全套燃气管道竣工资料表格

RQ－001 RQ－002 RQ－003 RQ－004 RQ－005 RQ－006 RQ－007 RQ－008 RQ－009 RQ－010 RQ－011 RQ－012 RQ－013 RQ－014 RQ－015 RQ－016 RQ－017 RQ－018 RQ－019 RQ－020 RQ－021 RQ－022 RQ－023 RQ－024 RQ－025 RQ－026 RQ－027 封面 卷内目录 开工报告 中间交工证书 竣工报告 工程交工证书 交工项目表 交工主要实物量表 遗留工程项目一览表 重大质量事故处理鉴定报告 设备、材料改代核定单 图纸会审记录（一） 图纸会审记录（二） 设计技术交底记录 施工技术及安全交底记录 施工组织设计（施工方案）审批表 设计变更通知单 技术核定（联络）单 合格证汇总表 合格证粘贴单 工程签证 主要设备及备品备件交接清单 设备开箱检验记录 钢管检查验收（校验性）记录 管沟开挖及回填检查记录 管沟复测记录 管道线路地貌恢复检查合格证 土壤容重试验报告 合格焊工登记表 RQ－028 RQ－029 RQ－030 RQ－031 RQ－032 RQ－033 RQ－034 RQ－035 RQ－036 RQ－037 RQ－038 RQ－039 RQ－040 RQ－041 RQ－042 RQ－043 RQ－044 RQ－045 RQ－046 RQ－047 RQ－048 RQ－049 RQ－050 RQ－051 RQ－052 RQ－053 RQ－054 RQ－055 RQ－056 RQ－057 焊接工艺评定报告（一） 焊接工艺评定报告（二） 焊接工艺指导书 管道焊接记录表 焊口超声波探伤综合报告 焊缝超声波探伤报告 超声波测厚报告 焊口射线探伤综合报告 焊缝射线探伤报告 磁粉探伤报告 渗透探伤报告 焊缝表面质量检验记录 PE管道焊接记录 环氧煤沥青防腐管施工记录 环氧煤沥青防腐成品管检验记录 环氧煤沥青防腐成品管抽检记录 环氧煤沥青防腐管返修记录 环氧煤沥青防腐成品管出厂合格证 环氧煤沥青防腐成品管交接记录 管道下沟前防腐检漏及补伤记录 管道防腐现场补口施工记录 防腐补口剥离强度抽查记录 牺牲阳极埋设记录 牺牲阳极电参数测试记录 阴极保护检查（通电）头（片）置安装记录 设备/管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录 管道工程隐蔽检验记录 穿越管道水下成沟检查记录 穿越管道水下就位检查记录 穿越管道水下稳管检查记录 RQ－058 RQ－059 RQ－060 RQ－061 RQ－062 RQ－063 RQ－064 RQ－065 RQ－066 RQ－067 RQ－068 RQ－069 RQ－070 RQ－071 RQ－072 RQ－073 RQ－074 RQ－075 RQ－076 RQ－077 RQ－078 RQ－079 RQ－080 RQ－081 RQ－082 跨越管道就位检查测量记录 管道线路构筑物施工检查记录 补偿器安装前预拉伸记录 管道补偿器安装记录 管道静电接地测试记录 管架安装记录 管道里程桩埋设记录 护桩测设记录 定位竣工测量成果表 管道竣工测量成果表 户内燃气设施外观检查记录 引入管施工检查记录 调压装置检查记录 设备管道吹（洗）扫记录 管线试压检验记录 工艺装置系统试压记录 户内管道强度/严密性试验记录 电气安装分项检查记录 电气绝缘电阻测试记录 电气接地电阻测试记录 电气照明全负荷试运行记录 单位工程质量验收核定申请表 分部工程质量验收综合评定表 管沟开挖分项工程质量检验评定表 管道组对分项工程质量检验评定表 RQ－083 RQ－084 RQ－084A RQ－085 RQ－086 管道焊接分项工程质量检验评定表 管道安装分项工程质量检验评定表（一） 管道安装分项工程质量检验评定表（二） 环氧煤沥青防腐钢管分项工程质量检验评定表 环氧煤沥青防腐钢管补口分项工程质量检验评定 RQ－087 RQ－088 RQ－089 RQ－089A RQ－090 RQ－090A RQ－091 RQ－092 管道下沟回填分项工程质量检验评定表 管道穿越道路、铁路、小河分项工程质量检验评定表 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（一） 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（二） 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（一） 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（二） 管道试压及通球扫线分项工程质量检验评定表 卷内备考表 目 录

RQ－001 RQ－002 RQ－003 RQ－004 RQ－005 RQ－006 RQ－007 RQ－008 RQ－009 RQ－010 RQ－011 RQ－012 RQ－013 RQ－014 RQ－015 RQ－016 RQ－017 RQ－018 RQ－019 封面 卷内目录 开工报告 中间交工证书 竣工报告 工程交工证书 交工项目表 交工主要实物量表 遗留工程项目一览表 重大质量事故处理鉴定报告 设备、材料改代核定单 图纸会审记录（一） 图纸会审记录（二） 设计技术交底记录 施工技术及安全交底记录 施工组织设计（施工方案）审批表 设计变更通知单 技术核定（联络）单 合格证汇总表 合格证粘贴单 工程签证 施工合同（正本） 结算书 工程说明 工程停工报告 工程复工报告 工程完工报告 工程尾项协议书 主要设备及备品、备件交接清单 特种作业人员操作资格证统计表 作业计划、指导书 临时用电方案 高空作业方案 沟槽支撑和降水方案 阀井施工方案 正式管线连头方案 施工总结 技术质量文件资料 设计联络单明细表 设计联络单 工程划分明细表 单位工程质量交工验收申请报告 单位工程质量交工验收记录 单位工程质量控制资料检查记录表 质量事故处理记录 隐蔽工程检查记录 管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录 调压箱安装记录 支架预制、防腐、安装 围楼管、立管管线预制 围楼管、立管防腐 围楼管、立管组队、焊接 围楼管、立管吹扫、试压 户内管道、燃气表安装 调压装置安装 配电箱安装 材料设备文件资料 设备开箱检查记录 合格证（质量证明文件）汇总表 合格证（质量证明文件）黏贴表 实验、检测单位的资质 试样委托单 钢材物理性能试验报告 水泥试验报告 砂试验报告 碎（卵）石试验报告 混泥土早强、减水类外加剂试验报告 混凝土防冻剂试验报告 钢筋（材）焊接接头物理性能检测报告 混凝土配合比检验报告 混凝土抗压强度监测报告 防水卷材试验报告 防腐涂料试验报告 醇酸涂料试验报告 工程名称：独山子天然气输配工程

编 制 人： 核 人： 技术负责人： 单位负责人： 编 制 单 位：

编.制 日 期： 年 月 日

卷 内 目 录

序号 文件编号 责任者 文 件 材 料 题 名 日期 页次 RQ－001

备 注 开 工 报 告

建设单位 工程编号 工程地点 工程规模 施工单位 工程名称 工程类别 工程造价 开 工 条 件 1.设计及其技术文件齐全，施工组织设计已经审定； 2.施工方案也经批准，技术交底和必要的技术喷讯已经完成； 3.材料、劳动力、机具基本齐全，施工现场环境符合施工要求，并能保证连续施工。 工 程 内 容 计划开工日期 年 月 日 计划竣工日期 年 月 日 建设单位： （公章） 负责人： 年 月 日 监理单位： （公章） 总监理工程师： 年 月 日 RQ－002

施工单位： （公章） 负责人： 年 月 日 中 间 交 工 证 书

工 程 名 称 工 程 类 别 一、 必须按照规定和施工技术要求操作； 工程 简要 内容 二、 在施工过程中出现有变更的及时请示、汇报，以确定更改方案； 三、 施工过程中，将废弃物分类清理，注意环境，节约资源，降低消耗。 中间 交工 理由 交工 情况 质量 鉴定 建设单位： （公章） 现场代表： 年 月 日 监理单位： （公章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－003

施工单位： （公章） 负责人： 年 月 日 竣 工 报 告

工 程 名 称 开 工 日 期 竣 工 工 程 内 容 检 查 评 定 遗 留 内 容 施工单位： （公章） 负责人： 年 月 日 建设单位： （公章） 负责人： 年 月 日 监理单位： （公章） 总监理工程师： 年 月 日 RQ－004

竣 工 日 期 工 程 交 工 证 书

工 程 名 称 开工日期 竣工日期 交工起止日期 自 年 月 日 至 年 月 日 主 要 工 程 内 容 鉴 定 建设单位： （签章） 负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 总监理工程师： 年 月 日 RQ－005

施工单位： （签章） 负责人： 年 月 日 交 工 项 目 表

序号 单 位 （分 部） 工 程 名 称 主 要 内 容 单 位 数 量 开 竣 工 日 期 备 注 审 核 人 年 月 日 制 表 人 年 月 日 RQ－006

交 工 主 要 实 物 量 表

序 号 名 称 及 规 格 单 位 数 量 竣 工 日 期 备 注 审核人 年 月 日 编制人 年 月 日 RQ－007

遗 留 工 程 项 目 一 览 表

工 程 名 称 序号 处 理 意 见 项 目 名 称 遗 留 内 容 及 原 因 费 用 施工单位： （签章） 负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 总监理工程师： 年 月 日 RQ－008

重 大 质 量 事 故 处 理 鉴 定 报 告

工 程 名 称 图 号 分 部 分 项 工 程 名 称 责 任 单 位 事 故 经过（图例及说处 理 办 法 及 质 量 鉴 定 施工单位： 负责人： 年 月 日 建设单位： 负责人： 年 月 日 监理单位： （盖章） 年 月 日 RQ－009

总监理工程师： （盖章） （盖章） 设 备、材 料 改 代 核 定 单

工 程 名 称 编 号 申请核定内容： 年 月 日 档 案 号 技术签署： 施工技术负责人： 年 月 日 核定意见： 设 计 代 表： 年 月 日 会 签： 监理工程师： 年 月 日 RQ－010

图 纸 会 审 记 录

工 程 名 称 参 加 单 位 施 工 单 位 设 计 单 位 会 审 日 期 建 设 单 位 监 理 单 位 主 持 人 记 录 内 容 施工单位代表： 年 月 日 记 录 人 设计单位代表： 年 月 日 建设单位代表： 年 月 日 监理单位代表： 年 月 日 RQ－011

图 纸 会 审 记 录

RQ－012

设 计 技 术 交 底 记 录

工 程 名 称 设计单位 项目负责人 设计交底人 交 底 内 容： 记 录 人： 参 加 会 议 单 位 人 员 设 计 人 交 底 日 期 年 月 日 单位名称 设 计 图 号 单 位 名 称 参 加 人 职 务 （ 职 称 ） 单 位 名 称 参 加 人 职 务 （ 职 称 ） 会议主持人：（签名） 主持单位：（签章） 记录日期： 年 月 日 RQ－013

施工技术及安全交底记录

工 程 名 称 组织交底技术负责人 参 加 交 底 人 员 年 月 日 交底内容： 安全交底： 交 底 人 签 字 RQ－014

施工组织设计（施工方案）审批表

编制日期： 年 月 日

工程名称 编制部门 项 目 部 审 查 意 见 施工单位主管部门审核意见 审 批 意 见 施工单位技术负责人： 施工单位（公章） 年 月 日 进度管理 质量管理 安全管理 文明施工 责任人 职务 （职称） 年 月 日 施工单位 编制人 审查意见 责任部门 审 定 意 见 项目总监理工程师：（签名） 年 月 日 建设项目代表：（签名） 年 月 日 RQ－015

设 计 变 更 通 知 单

工 程 名 称 通知单编号 档 案 号 变更原因及内容： 项目负责人 年 月 日 技术负责人 年 月 日 核 准 人 年 月 日 提 出 人 年 月 日 RQ－016

技术核定（联络）单

工 程 名 称 编 号 档案号 申请核定内容： 施工技术负责人： 年 月 日 监理单位核定意见： 监理工程师： 年 月 日 建设单位核定意见： 建设单位现场代表： 年 月 日 设计单位核定意见： 设计代表： 年 月 日 RQ－017

合 格 证 汇 总 表

工 程 名 称 序号 规格型号 数 量 施 工 单 位 生产厂名 出厂日期 及 批 号 合格证或检验记录 进 场日 期 安装部位 设备或材料名称 监理工程师： 技术负责人： 制 表 人： 年 月 日 年 月 日 RQ－018

合 格 证 粘 贴 单

RQ－019

工 程 签 证

工 程 名 称 编 号 内 容： 核定意见： 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 目 录

RQ－020 RQ－021 RQ－022 主要设备及备品备件交接清单 设备开箱检验记录 钢管检查验收（校验性）记录 RQ－020

主要设备及备品备件交接清单

工 程 名 称 序号 主 要 设 备 名 称 规格型号 台 数 共 页 第 页 备 品 备 件 名 称 规 格 件 数 移交单位代表： 年 月 日 接受单位代表： 年 月 日 RQ－021

钢管检查验收（校验性）记录

工 程 名 称 制造厂证明书号 钢 号 管子编号 实际外径（mm） I端 II端 最小壁厚（mm） I端 II端 制造厂名称 规 格 表面伤痕 深 度（mm） 超 声 波 探伤结果 备 注 实际长度 检验结论及处理情况： 年 月 日 检验单位： （公章） 年 月 日 检验人 审核人 负责人 RQ－022

阀 门 / 管 件 试 验 记 录

单位工程名称 名 称 填料 数量 工程压力MPa 施 工 单 位 强 度 试 验 介质 压力MPa 时间min 严 密 性 试 验 介质 压力MPa 时间min 试 验 情 况 及 外 观 检 查 型号规格 班 组 长 记 录 人 年 月 日 年 月 日 施工单位： 质量负责人： 年 月 日 建设单位： 工地负责人： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 目 录

RQ－023 RQ－024 RQ－025 RQ－026 管沟开挖及回填检查记录 管沟复测记录 管道线路地貌恢复检查合格证 土壤容重试验报告 RQ－023

管 沟 开 挖 及 回 填 检 查 记 录

单位工程名称 管 沟 开 挖 平整度 中心偏移（m） 实 长（m） 设计深度 （m） 实挖深度 （m） 上口宽度 （m） 沟底宽度 （m） 上口宽度 （m） 沟底宽度 （m） 管沟位置 管 沟 深 度 自第 号 米桩至第 桩 米止 管 沟 宽 度 要 求 宽 度 实 挖 宽 度 管 沟 情 况 管 沟 回 填 细 土 回 填 情 况 二 次 回 填 情 况 地 貌 恢 复 情 况 其 他 情 况 RQ－024

管 沟 复 测 记 录

单位工程名称 桩 号 设 计 挖 深（m） 地 面 高 程（m） 沟 底 高 程（m） 挖 深 比 差 (±m) 沟 底 长 度（m） 水 平 长 度（m） 纵向角 (±°’) 水平角(°’) 备 注 结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－025

管道线路地貌恢复检查合格证

单位工程名称： 施 工 单 位：

管线自 号桩前（后） （m）至 号桩前（后） （m），全长 （m）， 凡在管线两侧因管线施工损害的树木、草坪、建（构）筑物等已按有关文件处理 和赔偿清楚，管沟回填、堡坎砌筑、地貌恢复已检查合格，未留下任何遗留问题。

结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－026

土 壤 容 重 试 验 报 告

工 程 名 称 工 程 编 号 序 号 环刀体积 (cm) 2 湿 重 （g） 干 重 （g） 含水率 （%） 湿容重 2干容重 2密实度 备 注 （g/cm） （g/cm） 3 干容重规定值（g/cm） 取 样 说 明 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 目 录

RQ－027 RQ－028 RQ－029 RQ－030 RQ－031 RQ－032 RQ－033 RQ－034 RQ－035 RQ－036 合格焊工登记表 焊接工艺评定报告（一） 焊接工艺评定报告（二） 焊接工艺指导书 管道焊接记录表 焊口超声波探伤综合报告 焊缝超声波探伤报告 超声波测厚报告 焊口射线探伤综合报告 焊缝射线探伤报告 RQ－037 RQ－038 RQ－039 RQ－040 磁粉探伤报告 渗透探伤报告 焊缝表面质量检验记录 PE管道焊接记录 RQ－027

合 格 焊 工 登 记 表

工 程 名 称 施焊钢种 序号 1 2 3 4 5 焊接方法 性别 合格证号 填 表 日 期 年 月 日 焊接位置 姓名 焊工钢印 资格有效期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合格项目代号 6 7 8 9 10 11 12 13 说 明 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位： （签章） 审核人： 制表人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 陕RQ－028

焊 接 工 艺 评 定 报 告

施工单位名称： 批准人签字： 焊接工艺评定报告编号： 评定日期： 焊接工艺指导书编号： 焊接方法： 机械化程度（手工、半自动、自动） 接头（用简图画出坡口形式、尺寸、垫板、焊缝层次和顺序等） 母材： 管材标准号： 钢号： 类、组别号 与类组别号 相焊 厚度（mm） 直径（mm） 其它 焊后热处理： 加热温度（℃） 保温时间（h） 保护气体 气体种类 混合气体成份 填充金属： 焊条标准 焊条牌号 焊丝钢号、尺寸 焊剂牌号 其它 焊接位置： 对接焊缝位置 方向（向上、向下） 角焊缝位置 预热： 预热温度（℃） 层间温度（℃） 其它 焊缝外观检查： 电特性： 导流种类 极性 焊接电流（A） 电弧电压（V） 其它 技术措施： 焊接速度 摆动或不摆动 摆动参数 多道焊或单道焊（每层） 单丝焊或多丝焊 其它 RQ－029

焊 接 工 艺 评 定 报 告

无 损 检 测 渗透探伤（标准号、结果） 超声波探伤（标准号、结果） 磁粉探伤（标准号、结果） 射线探伤 （标准号、结果） 其它 拉 力 试 验 报告编号 试样号 宽(mm) 厚(mm) 面积 (m) 2断裂载荷（N） 抗拉强度(Mpa) 断裂特点和部位 弯 曲 试 验 报告编号 试样编号及规格 试 样 类 型 弯曲直径 (mm) 试 验 结 果 冲 击 试 验 报告编号 试样号 缺口位置 缺口型式 试验温度（℃） 冲击功（J） 角 焊 缝 试 验 和 组 合 焊 缝 试 验 检验结果： 焊透 未焊透 裂纹类型和性质（表面） （金相） 两焊脚尺寸差 其 它 检 验 检查方法（标准、结果） 焊缝金属化学成份分析（结果） 其它 结论：本评定按 规定焊接事件检验试样，测定性能，确认试验记录正确， 评定结果（合格、不合格） 施 焊 焊 接 时 间 标 记 审 核 填 表 日 期 日 期 RQ－030

焊 接 工 艺 指 导 书

指导书编号 环境温度 环境湿度 焊机型号 焊接极性 焊材牌号 焊条烘干温度 保温时间 坡口型式 组对间隙（mm） 坡口钝边（mm） 焊接层次 焊接方法 焊材直径（mm） 焊接电流（A） 焊接电压（V） 焊接速度（m/m） 预热温度（℃） 备注： 编制人 1 2 相应评定报告编号 母材编号 母材规格 接头型式及焊接顺序简图 3 4 5 6 审核人 RQ－031

管 道 焊 接 记 录 表

工 程 名 称 起 至 桩 号 母材 材 质 管 道 规 格 执 行 标 准 焊材 牌 号 规 格 姓 名 焊工代号 焊缝编号 I 规 格 焊 口 等 级 II III IV 施焊日期 备 注 审核人： 制表人： 年 月 日 年 月 日 RQ－032

焊口超声波探伤综合报告

工 程 名 称 起 至 桩 号 管线实际长度（mm） 焊 口 总 数 探 伤 口 数 管 线 规 格 执 行 标 准 施 工 单 位 抽 查 比 例 ％ 其 中 转动焊口 道 固定焊口 道 焊 口 探 伤 情 况 序号 起至桩号 焊工代号 焊口总数 I 探 伤 评 级 II III 抽查 比例 备 注 制表人： 审核人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 RQ－033

焊缝超声波探伤报告

工 程 名 称 超 探 标 准

年 月 日 工作名称 探伤灵敏度（dB） 报 告 日 期 仪 器 型 号 探 头 型 式 试 块 规格尺寸（mm） 材料牌号 光洁度 材质衰减 耦合剂 缺陷位置及缺陷分布示意图： 位置编号 缺陷长度 缺陷面积 评定等级 综合等级 技术负责人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 操作人： 年 月 日 RQ－034

超 声 波 测 厚 报 告

工 程 名 称 试 验 单 位 检 件 名 称 检 测 部 位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 检 件 编 号 规 格 实测厚度（mm） 报 告 日 期 试验单编号 年 月 日 材 质 厚度（mm） 序 号 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 实测厚度（mm） 检 测 位 置 检 测 位 置 审核人： 年 月 日 操作人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 陕RQ－035

焊口射线探伤综合报告

工 程 名 称 起 止 桩 号 管线实长m 焊 口 总 数 其中 现场焊口 预制焊口 施 工 单 位 探 伤 口 数 其中 现场焊口 预制焊口 管 材 规 格 执 行 标 准 施工起止日期： 年 月 日 抽查比例： ％ 其中 现场焊口 ％ 预制焊口 ％ 焊 口 探 伤 情 况 焊工 代号 焊口 代号 合格 焊口(个) 焊口(个) 拍 片 情 况 拍片(张) 片长(mm) 抽 照 比 例 焊口(％) 焊缝(％) I 评 片 级 别 II III IV 备 注 监理工程师： 年 月 日 审核人： 年 月 日 制表人： 年 月 日 RQ－036

焊 缝 射 线 探 伤 报 告

工程名称 装 置 工 号 线号/位号 规格及厚度 材 质 委托单位 焊接方法 增感方式 试验编号 执行标准 透照方法 底片焊缝编号 1 2 3 4 5 缺 陷 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 评定等级 返修位置 焊工号 备 注 缺 陷 代 号 1. 横裂纹 6. 条状夹渣 11. 过熔透 11. 咬边 2. 纵裂纹 7. 分散夹渣 12. 凹陷 17. 错口 3. 弧坑裂纹 8. 夹钨 13. 熔滴 18. 表面沟槽 4. 未焊透 9. 气孔 14. 缩孔 5. 未熔合 10.长形气孔 15. 伪缺陷 审核人： 年 月 日 评片人： 年 月 日 暗房处理： 年 月 日 拍片人： 年 月 日 RQ－037

磁 粉 探 伤 报 告

工 程 名 称 使 用 部 位 检 件 名 称 检 件 编 号 检 件 规 格 灵 敏 度 检 查 标 准 评定说明： 技术负责人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 操作人： 年 月 日 探 伤 日 期 报 告 日 期 仪 器 型 号 激 磁 电 流 检 件 材 质 激 磁 方 式 年 月 日 年 月 日 检验表面粗糙度（μm） RQ－038

渗 透 探 伤 报 告

工 程 名 称 环 境 温 度 探 伤 方 法 检 件 编 号 检 件 规 格 探 伤 剂 牌 号 渗 透 剂 探 伤 日 期 报 告 日 期 清 洗 方 法 检 件 名 称 检 件 厚 度 年 月 日 年 月 日 生 产 厂 显 像 剂 缺 陷 长 度 评 定 意 见 探 伤 部 位 探 伤 长 度 缺 陷 情 况 技术负责人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 制表人： 年 月 日 RQ－039

焊缝表面质量检查记录

工 程 名 称 工 程 编 号 焊 缝 焊 工 缺 陷 记 录 修复情况 咬边 返修方法 探 伤 结 论 裂 气 凹 飞 错 焊宽 余高 编 号 代 号 纹 孔 陷 溅 边 最 最 最 最 深 量 宽 窄 高 低 度 长 度 条 件 施工单位： （签章） 监理单位： （签章） 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 RQ－040

PE管材焊接质量检查记录

工 程 名 称 工 程 编 号 编号 天气 翻边切除记 录 热熔温度 焊接压力 加热时间 冷却时间 （℃） （M/Pa） （min） （min） 焊接日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 焊接质量 焊接人 建 设 单 位 监 理 单 位 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 施 工 单 位 项目技术负责人 施 工 员 操 作 人 记 录 人 记录人： 记录日期： 年 月 日

目 录

RQ－041 RQ－042 RQ－043 RQ－044 RQ－045 RQ－046 RQ－047 RQ－048 RQ－049 RQ－050 RQ－051 RQ－052 RQ－053 环氧煤沥青防腐管施工记录 环氧煤沥青防腐成品管检验记录 环氧煤沥青防腐成品管抽检记录 环氧煤沥青防腐管返修记录 环氧煤沥青防腐成品管出厂合格证 环氧煤沥青防腐成品管交接记录 管道下沟前防腐检漏及补伤记录 管道防腐现场补口施工记录 防腐补口剥离强度抽查记录 牺牲阳极埋设记录 牺牲阳极电参数测试记录 阴极保护检查（通电）头（片）置安装记录 设备/管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录 RQ－041

环氧煤沥青防腐管施工记录

工程名称 防腐等级 工 序 管 号 喷砂处理 开始时间 结束时间 底 漆 开始时间 结束时间 气候情况 管材规格 面 漆 开始时间 结束时间 两油一布 开始时间 结束时间 最低/最高气温 防 腐 时 间 两油一布 开始时间 结束时间 面 漆 / 环境湿度 年 月 日 面漆 开始时间 结束时间 备 注 开始时间 结束时间 技术负责人 防腐班长 喷砂班长 RQ－042

环氧煤沥青防腐成品管检验记录

工程名称： 生产日期： 年 月 日 施工单位： 检测日期： 年 月 日

单位工程名称 管材材质 防腐等级 涂料种类及配合比 检 测 结 果 管 号 规 格 （mm） 长 度 （mm） 表 面处 理 层 数/厚 度 电火花 检 测 粘结力 外 观 质 量 备 注 RQ－043

质量负责人： 检验人：

环氧煤沥青防腐成品管抽检记录

工程名称： 生产日期： 年 月 日

施工单位： 检测日期： 年 月 日

单位工程名称 管材材质 防腐等级 涂料种类及配合比 检 测 结 果 管 号 规 格 （mm） 长 度 （mm） 表 面处 理 涂 层厚 度 电火花 检 测 粘结力 外 观 质 量 备 注 结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－044

环氧煤沥青防腐管返修记录

工程名称： 生产日期： 年 月 日

施工单位： 返修日期： 年 月 日 序 号 管 号 规 格 （mm） 防 腐 缺 陷 返 修 情 况 检 测 结 果 建设单位（盖章）： 现场代表： 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 施工单位（盖章）： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 RQ－045

环氧煤沥青防腐成品管出厂合格证

工程名称：

施工单位： 检测日期： 年 月 日

管材材质 防腐等级 涂料种类及配合比 防腐层厚度及层数（mm） 规范（设计）要求 管 号 规 格 （mm） 长 度 （mm） 表面处理 质 量 电火花 检 测 粘结力 外 观 质 量 备 注 施工单位（盖章）： 质量负责人： 检验人：

RQ－046

环氧煤沥青防腐成品管交接记录

工程名称：

施工单位： 交接日期： 年 月 日

管 号 规 格 （mm） 长 度 （mm） 涂 料 种 类 防 腐 等 级 外 观 质 量 备 注 接受单位：（盖章） 施工单位（盖章）： 接收人： 移交人：

RQ－047

管道下沟前防腐检漏及补伤记录

工程名称： 施工单位： 起至桩号 （顺序号） 规 格 （mm） 电火花检测（V） 漏点伤点 漏点及伤点处理 备 注 结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－048

管道防腐现场补口施工记录

工程名称： 施工单位：

起至桩号 （顺序号） 管材规格 （mm） 焊 口 数 量 除 锈 情 况 防 腐 等 级 层 数/厚 度 电 火 花 检测（V） 备 注 结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－049

防腐补口剥离强度抽查记录

工程名称： 施工单位： 起至桩号 （顺序号） 规 格 （mm） 剥离强度检测 处理结果 备 注 结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 RQ－050

牺 牲 阳 极 埋 设 记 录

单位工程名称 阳极 编号 埋设 日期 阳极埋设 位置描述 型号 数量 单重 总重 重 量 牺 牲 阳 极 施 工 单 位 阳极 埋深 (m) 填色料 重 量 (Kg) 各接点质 量 及 绝 缘 情 况 检查片埋 设 情 况 备 注 监理单位： 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－051

牺 牲 阳 极 电 参 数 测 试 记 录

单位工程名称 阳极组 编号 管 对 地 电位差（V） 阳极对管 电位差（V） 阳极对地 电位差（V） 阳极组输出 电流（mA） 施 工 单 位 保护电位 阳极接地（V） 电阻 （Ω） 阳极埋设处土壤电阻 （Ωm） 前后两组阳极 距离（Km） 建设单位： 工地负责人： 监理单位： 监理工程师： 施工单位： 质量负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 RQ－052

阴极保护检查（通电）头（片）置安装记录

单位工程名称 序号 水平里程 编 号 检 查 片 安装日期 通电绝缘 不通电绝 缘 重 量 （g） 施 工 单 位 检 查 头 编 号 埋设深度（m） 通 电 点 编 号 埋设深度（m） 安装点 管线绝 缘等级 备 注 施工单位： 质量负责人： 年 月 日 建设单位： 工地负责人： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 RQ－053

设备/管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录

单 位 工 程 名 称 位号/ 线号 名 称 规 格 数 量 分部分项工程名称 防 腐 与 衬 里 材料名称 层 次厚 度 检 验结 果 保 温 或 保 冷 材料名称 厚度(mm) 保温层 材 料 （台或米） 涂 漆 底 层 材 料 名 称 道 数 面 层 材 料 名 称 道 数 建设单位： 工地负责人： 监理单位： 监理工程师： 施工单位： 质量负责人： 记 录 人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 目 录

RQ－054 RQ－055 RQ－056 RQ－057 RQ－058 管道工程隐蔽检验记录 穿越管道水下成沟检查记录 穿越管道水下就位检查记录 穿越管道水下稳管检查记录 跨越管道就位检查测量记录 RQ－054

管 道 工 程 隐 蔽 检 验 记 录

工 程 名 称 施 工 单 位 隐 蔽 部 位 设 计 图 号 分 项 名 称 材 质 规 格 单 位 数 量 检 查 内 容 说 明 或 简 图： 位 置 标 记 标高、坡度、坡向 机座、支架 接口、接头材质 防 腐 措 施 保 温 方 式 试 压 结 果 预留孔洞处理 渗水量试验结果 管沟土质情况 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 工地负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 监理单位： （签章） RQ－055

穿越管道水下成沟检查记录

工 程 名 称 边 坡 系 数 管 道 结 构 成 沟 宽 度 上 宽 （mm） 下 宽 （mm） 沟 底 地 质 情 况： 沟 底 平 直 度 设 计 要 求 （mm） 实 测 值 （mm） 沟平面位置、中心线偏移情况：（草图） 其它 情况 说明 测 量 人 施工单位： 建设单位： （签章） 记 录 人 监理单位： （签章） 工地负责人： 监理工程师： 年 月 日 （签章） 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 RQ－056

穿越管道水下就位检查记录

工程名称 管道结构 管道与沟中心偏移情况：（草图） 管道埋设标高最大差值（mm） 管道中心偏移沟中心最大值（mm） 管道 悬空 （mm） 高 度 长 度 备 注 测 量 人 施工单位： 建设单位： （签章） 记 录 人 监理单位： （签章） 工地负责人： 监理工程师： 年 月 日 （签章） 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 RQ－057

穿越管道水下稳管检查记录

工程名称 片石卵石 宽度（mm） 管道结构 石笼个数 厚度（mm） 长度（mm） 稳管 石笼或片石稳管 其它稳管型式 稳管检查说 明 测 量 人 施工单位： 建设单位： （签章） 记 录 人 监理单位： （签章） 工地负责人： 监理工程师： 年 月 日 （签章） 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 RQ－058

跨越管道就位检查测量记录

工程名称 设计值（mm） 管材规格 差值（mm） 偏差值 项 目 不 垂 直 度 最 大 挠 度 标 高（中） 标高（左边） 实测值（mm） 标高（右边） 吊 索 间 距 平面位移草图及说明 备 注 测 量 人 施工单位： 建设单位： （签章） 记 录 人 监理单位： （签章） 工地负责人： 监理工程师： 年 月 日 （签章） 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 目 录

RQ－059 RQ－060 RQ－061 RQ－062 RQ－063 RQ－064 RQ－065 RQ－066 RQ－067 RQ－068 RQ－069 管道线路构筑物施工检查记录 补偿器安装前预拉伸记录 管道补偿器安装记录 管道静电接地测试记录 管架安装记录 管道里程桩埋设记录 护桩测设记录 定位竣工测量成果表 管道竣工测量成果表 户内燃气设施外观检查记录 引入管施工检查记录 RQ－070 调压装置检查记录 RQ－059

管道线路构筑物施工检查记录

序号 构筑物名称 和 形 式 位 置 （桩 号） 材 料 类 型 构 筑 物 尺 寸 （长×宽×高＝m） 3检查验收时间 备 注 监理单位（盖章）： 监理工程师： 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 年 月 日 RQ－060

补 偿 器 安 装 前 预 拉 伸 记 录

工 程 名 称 预拉伸简图及说明： 分项工程名称 编号 安装 部位 工程直径 热介质温 度 环境温度 计算管长 计算 热伸长 预 拉 伸 标 准 及 规 定 数 值 预拉伸方法 设计预拉伸 标 准 值 实际预拉伸数值 依 据 标 准 预拉伸鉴定 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－061

管 道 补 偿 器 安 装 记 录

工程名称 规格 材质 固定支架间距(mm) 设计 压力(MPa) 分部分项工程名称 安装时环 境 温 度（℃） 操作温度(℃) 安装预拉/ 预压量 （mm） 允许值 实测值 备注 补偿器 序号 型 式 简图及安装质量说明： 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 工地负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 监理单位： （签章） RQ－062

管 道 静 电 接 地 测 试 记 录

单 位 工 程 名 称 管 线 号 接头形式 施 工 单 位 法 兰 或 螺 纹 接 头 跨接导线规格 跨接导线材质 系 统 接 地 电阻值（Ω） 接地线 对地电阻（Ω） 附跨接方式简图： 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 工地负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 监理工程师： 年 月

监理单位： （签章） RQ－063

管 架 安 装 记 录

工 程 名 称 管架编号 中心座标 (mm) 结构型式 分部分项工程名称 基础标 高偏差 (mm) 弹簧调整值 备 注 架高标 高偏差 (mm) 允许值 实测值 记 录 人 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－064

管 道 里 程 桩 埋 设 记 录

序号 桩 号 自 桩起里程 埋设位置 埋设日期 参加埋设人员 记 录 人 技术负责人 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： 施工单位： 技术负责人： 年 月 日 （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理工程师： （签章） 年 月 日 RQ－065

护 桩 测 设 记 录

工程名称 桩 号 挖 深（m） 桩顶高程（m） 保护桩号 共 页 第 页 距 离（m） 桩顶高程（m） 备 注 技术负责人 施工单位： 测 量 人 建设单位： 年 月 日 监理单位： （签章） （签章） 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 （签章） 技术负责人： 年 月 日 工地负责人： RQ－066

定位竣工测量成果表

工程名称 图 号 施测项目 说 明 编 号 略 图 检查意见 技术负责人 施工单位： 测 量 人 建设单位： （签章） 监理单位： （签章） 年 月 日 （签章） 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 工地负责人： 年 月 日 RQ－067

管 道 竣 工 测 量 成 果 表

单位工程名称 桩号 水平距 m 里程 (水平) Km 水 平 角 地面高 m 管底设计高程m 段自 至 第 页 里 程 管材 规格 挖深架高 坡度沟底尖 向 下 料 角 管中心 实长 m 防腐绝缘 或 实长 (中心实长) Km 下料示意图 审 核 人 施工单位： 质量负责人： 年 月 日 年 月 日 建设单位： 工地负责人： 测 量 人 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 RQ－068

户内燃气设施外观检查记录

工 程 名 称 工 程 编 号 检 查 项 目 管 道 安 装 暗装的或放在 管子中的绝缘电线 配电盘或配电箱 明装的绝缘电线或电缆 相邻管道 规 范 要 求 平行敷设净距应保证燃气管道和相邻管道的安 装、安全维护和修理 交叉敷设净距 20mm 水平敷设净距 250mm 交叉敷设净距100mm 水平敷设净距50mm 交叉敷设净距10mm 水平敷设净距300mm 交叉敷设净距不允许 检 查 结 果 立管垂直度 每米允许偏差2mm 全长（5m以上）10mm 距墙距离 DN<50时50mm DN>50时70mm 套 管 楼板内管顶部高出地面20mm底部平齐，墙壁 面平齐。 管 卡 生 料 带 刷 漆 补 洞 入户球阀与地面距离 每层立管与表后管至少设置一个卡子且牢固. 生料带过多、是否有外露 附着良好、无脱皮、起泡 完全恢复 1.5米15mm 10mmd50mm 1.6米 1 500mm 300mm 燃 气 表 表后面距墙内表面 底部距地面 中心线垂直度 其他各类管电线路的距离 与灶的水平净距 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－069

引入管施工检查记录

工 程 名 称 工 程 编 号 引入管号 坡向情况 套 管 防腐情况 备 注 检 楼 号 建设单位： （签章） 监理单位： （签章） 查 记 录 施工单位： 技术负责人： （签章） 监理工程师： 年 月 日 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 RQ－070

调 压 装 置 检 查 记 录

工 程 名 称 工 程 编 号 检查项目 严密性检查 检查内容 检查结果 备 注 接口处有无泄漏 试验压力（KPa） 试验介值 时 间（小时） 压 降（KPa） 水 平 （m） 垂 直 （m） 调压箱安装 水平度 垂直度 安装位置 高 度（m） 固定方式 调压器初调 进口压力（KPa） 出口压力（KPa） 关闭压力（KPa） 安全切断阀 安全发散阀 切断阀起跳压力（KPa） 发散压力（KPa） 回位压力（KPa） 发散管安装 放散管高度（m） 距门窗距离 调压箱基础 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位： （签章） 目 录

RQ－071 RQ－072 RQ－073 RQ－074 设备管道吹（洗）扫记录 管线试压检验记录 工艺装置系统试压记录 户内管道强度/严密性试验记录 RQ－071

设备管道吹（洗）扫记录

工 程 名 称 项 目 名 称 安 装 地 点 设 备 位 号 工 作 介 质 工 作 温 度 ℃ 吹扫（洗）介质 检 查 方 法 吹（洗）扫检验结果： 记 录 人 施工单位： 建设单位： （签章） （签章） 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 监理工程师： 监理单位： 年 月 日 （签章） 年 月 日 技术负责人： RQ－072

管 线 试 压 检 验 记 录

工 程 名 称 管线起止号 施 工 单 位 工 作 压 力 试 压 介 质 管 线 规 格 管 线 长 度 设 计 压 力 试 压 压 力 大 气 温 度 MPa MPa ℃ 记 录 人 吹 扫 时 间 试 压 记 录 年 月 日 年 月 日 时至 年 月 日 时 时 间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 表压MPa 稳 压 时 间 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 检 查 情 况 结 果 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－073

工 艺 装 置 试 压 检 验 记 录

工 程 名 称 装 置 名 称 设备位号（管号） 设 计 压 力 MPa 规 格 操 作 温 度 图纸档案号 长度（m） ℃ 工 作 介 质 强 度 试 验 试验介质 稳压时间 严 密 性 试 验 试验压力 压 力 降 试验介质 稳压时间 试验压力 压 力 降 记 录 人 年 月 日 试 压 系 统 示 意 图 试 压 方 法 及 情 况 结 论 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－074

户内管道强度/严密性试验记录

工 程 名 称 工 程 编 号 设 计 压 力 (KPa) 试 验 介 质 试 验 压 力 (KPa) 试 验 时 间 (min) 试 验 记 录 楼 号 立 管 号 试 验 压 力 (KPa) 试验时间 (min) 压 力 降 (Pa) 试 验 结 论 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 目 录

RQ－075 RQ－076 RQ－077 RQ－078 电气安装分项检查记录 电气绝缘电阻测试记录 电气接地电阻测试记录 电气照明全负荷试运行记录 RQ－075

电气安装工程分项检查记录

工 程 名 称 安装项目及标准要求 施 工 单 位 互 检 质 检 评 定 检 查 部 位 安 装 班 组 序号 自 检 检 查 结 论 施工项目技术负责人： 年 月 日 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 RQ－076

电 气 绝 缘 电 阻 测 试 记 录

工 程 名 称 仪 表 型 号 计 量 单 位 规格 型号 L1－L2 L2－L3 L3－L1 L1－N L2－N L3－N L1-PE L2-PE L3-PE N-PE 相 间 仪表电压 V 施 工 单 位 测 试 日 期 天 气 相 对 零 年 月 日 MΩ（兆欧姆） 气 温 相 对 地 ℃ 零对地 电缆（线）编 号 （电气设 备名称） 测 试 结 论 施工单位： 建设单位： （签章） （签章） 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： RQ－077

电 气 接 地 电 阻 测 试 记 录

工 程 名 称 仪 表 型 号 计 量 单 位 接 地 类 型 各 组 实 测 数 据 4 5 6 7 8 9 10 设 计 要 求 测 试 结 论 施工单位： 2 3 1 MΩ（兆欧姆） 防 雷 接 地 保 护 接 地 施 工 单 位 测 试 日 期 天 气 气 温 重 复 接 地 年 月 日 接 地 气 温 接 地 ℃ ≤ Ω ≤ Ω ≤ Ω ≤ Ω ≤ Ω 建设单位： （签章） （签章） 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： RQ－078

电气照明全负荷试运行记录

工 程 名 称 工 程 范 围 试运行时间 序号 回路名称 施 工 单 位 记 录 日 期 年 月 日 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 设计容 量（kw） 试运行时 间（h） L1－N (L1-L2) L2－N (L2-L3) L3－N (L3-L1 ) L1相 L2相 L3相 L1相 L2相 L3相 试运行电压（V） 启动电流（A） 试运行电流（A） 试 运 行 情 况 记 录 试 运 行 结 论 施工单位： （签章） 技术负责人： 年 月 日 建设单位： （签章） 工地负责人： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理工程师： 年 月 日 目 录

RQ－079 RQ－080 RQ－081 RQ－082 RQ－083 RQ－084 RQ－084A RQ－085 RQ－086 RQ－087 RQ－088 RQ－089 RQ－089A 单位工程质量验收核定申请表 分部工程质量验收综合评定表 管沟开挖分项工程质量检验评定表 管道组对分项工程质量检验评定表 管道焊接分项工程质量检验评定表 管道安装分项工程质量检验评定表（一） 管道安装分项工程质量检验评定表（二） 环氧煤沥青防腐钢管分项工程质量检验评定表 环氧煤沥青防腐钢管补口分项工程质量检验评定 管道下沟回填分项工程质量检验评定表 管道穿越道路、铁路、小河分项工程质量检验评定表 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（一） 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（二） RQ－090 RQ－090A RQ－091 RQ－092 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（一） 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（二） 管道试压及通球扫线分项工程质量检验评定表 卷内备考表 RQ－079

单位工程质量验收核定申请表

工程名称 建筑面积

施工单位 开/竣工日

期

工程造价

申请核定日

期

工 程 完 成 情 况

施工单位（盖章） 项目经理：

年 月 日

监理单位（盖章） 项目总监：

年 月 日

建设单位（盖章） 项目负责人：

年 月 日

RQ－080

分部工程质量验收综合评定表

工程名称： 开工日期： 年 月 日

施工单位： 峻工日期： 年 月 日

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计

分 项 工 程 名 称

评定等级

性质

备注

分项工程共 项（其中主要分项 项），其中优良 项，优良率 %

监理单位（盖章） 项目总监：

年 月 日

建设单位（盖章） 项目负责人：

年 月 日

施工单位（盖章） 项目经理：

年 月 日

RQ－081

管沟开挖分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 质 量 情 况 证 项 目 管沟开挖深度必须符合设计要求和规范规定 基 本 项 目 管沟开挖质量 允 许 偏 差 项 目 2 3 检查结果 评 定 等 级 1 (3) (2) (1) 项 目 1 管沟边坡符合规范要求 沟底平直 管沟转角符合设计要求 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 30 40 30 项 目 规定值 (mm) 允 许 偏 差(mm) 1 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 合格率(%) 项目实得分数 管沟中心线偏移 管沟标高 （深度） 沟底宽度 保 证 项 目 基 本 项 目 ≤100 +50 -100 ±100 20 50 30 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 允许偏差项目 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－082

管道组对分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保证项目 基 本 项 管(1) 螺旋焊缝和直缝表面无气孔、裂纹、毛刺、烧穿等 项 目 1 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 规定分值 子项平均分数 项目实得分数 钢管的材质、规格必须符合设计要求或规范要求 项 目 质 量 情 况 40 目 道组对 (2) (3) 钢管表面无裂纹、结疤、折叠、损伤、划痕 管子内部无石块、杂物等 规定值 (mm) 1.0-2.0 1.0-1.5 1.0-2.5 1.0-3.5 1.0-2.0 60°-70° 55°-65° ≥100 ≥1.5D0 <3 D0/1000且<2 >50％焊缝总长 δ <2/3允许 偏差 (mm) 30 30 规定 分值 10 合格率 ％ 项目实得分数 允 许 偏 差 项 目 2 1 项 目 钝边 mm 间隙 mm 上向焊 实 测 偏 差 或 实 测 值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上向焊 下向焊 δ<9mm δ≥9mm 10 下向焊 3 坡 口 角 度 上向焊 下向焊 10 4 螺旋焊缝或直缝错开间距mm 5 相邻环缝间距mm 6 错边量mm 7 定位焊长度mm 8 定位焊缝厚度mm 检查结果 评定 等 级 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 20 10 30 5 5 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－083

管道焊接分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 目 1 2 3 4 5 焊接材料和规格必须符合设计要求或规范规定 焊接工艺评定和焊工考试必须符合规范规定 管子的机械性能必须符合规范规定 管道焊缝无损探伤检验必须符合设计要求和规范规定 管道分段强度及严密性试验必须符合设计要求和规范规定 项 目 1 焊缝1 2 无裂纹 无气孔、夹渣 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 质 量 情 况 规定 分值 40 30 子项平均分数 项目实得分数 基 本 项 目 表面 允 许 偏 差 项 目 2 1 3 无熔合性飞溅及凹陷 规定值 (mm) 允许偏差(mm) ≤0.5 ≤50 30 规定 分值 30 合格率(%) 项目实得分数 项 目 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 4 长 度（任意 300mm连续焊缝） 余 上向焊 ≤1＋0.1C高 且局部<3 下向焊 0~1.6且局部<3 错边 <0.15δ且局部<3 焊缝宽度（比2.5~3.5 较口宽） 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 咬 边 深 度 20 30 20 检查结果 评 定 等 级 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 注：C－焊缝宽度 δ－管壁厚度

RQ－084

管道安装分项工程质量检验评定表（一）

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 证 项 目 管道系统强度、严密性试验及吹扫必须符合设计要求和规范规定 项 目 质 量 情 况 基 本 项 目 1 法 兰 项 目 1 (1) 法兰同轴平行度跨中安装 ±1mm (2) 螺栓受力均匀，外露丝扣 2－5，长短一致 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 40 60 2 阀 门 安 装 (1) 操作机构动作灵活 20 (2) 位置正确、水平、垂直 25 (3) 与管道连接螺栓方向一致丝扣外露2－5扣 (4) 填料规格、材质符合要求 30 25 3 支吊托架安装 (1) 安装位置正确、牢固 20 (2) 活动面与支承面接触良好，移动灵活 (3) 螺栓孔不得用电气焊切割 20 20 (4) 焊道表面无缺肉、漏焊裂纹、气孔、夹渣 40 RQ－084A

管道安装分项工程质量检验评定表（二）

单位工程名称： 分部工程名称： 允 项 目 规允许 许 定偏差 偏 值 mm 1 差 项 1(1) 架 空室外 ≤25 目 坐及 标 地 沟 室内 ≤15 (2) 2标高 (1) 埋 地 架 空及 地 沟 室外 室内 分项工程部位： 分项工程性质： 实测偏差或实测值mm 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 10 合格率 ％ 项目实得分数 ≤60 ≤20 ≤15 ≤25 2‰ 最大50 3‰ 最大80 5‰ 最大50 ≤5 ≤15 ±1.5 10 (2) 3 埋 地 4 5 水 平DN≤ 管 道100mm 弯 曲DN > 度 100mm 立管垂直度 成 排管 道阀 门 同 一 平 面 间距 15 15 20 6 支管与主管 横向偏差 10 7 8 交叉管的外壁 或绝热层间距 深 度 连 续 长 度 20 ≤0.5 ≤50 10 10 检查结果 评 定 等 级 支 吊托 架焊 道外 表面 的焊 接咬 边 保 证 项 目 基 本 项 目 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 允许偏差项目 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－085

环氧煤沥青防腐钢管分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 1 防腐材料的性能质量必须符合有关规范规定 目 2 钢管的质量必须合格 3 4 5 防腐层的等级和结构必须符合有关规范规定 钢管表面处理必须达到Sa2 1质 量 情 况 /2级标准 实 得 分 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 粘结力必须符合有关规范规定 项 目 基 本 项 目 防腐质量 1 2 3 允 许 偏 差 项 目 项 目 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 防腐层表面均匀平整、漆膜光亮、表面无空鼓、无皱纹 防腐层无硬伤 防腐层无针孔、漏点 规定值 (mm) 允许偏差(mm) 30 30 40 规定 分值 合格率(%) 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目实得分数 1 防 腐 层 厚 度 普通级 加强级 特加强级 ≥0.20 ≥0.40 ≥0.60 150 ±30 60 2 管端预留长度 20 3 检查结果 玻璃布压边宽度 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 >20 20 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－086

环氧煤沥青防腐钢管补口分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 1 补口所用原材料的品种、规格和性能必须符合设计要求和规范规定 目 2 3 4 补口的防腐等级和防腐层结构必须符合设计要求和规范规定 除锈后补口的钢管表面严禁有浮锈、油污及其它杂物，钢管表面除锈质量必须符合 设计要求和规范规定 粘结力检查结果必须符合设计要求和规范规定 项 目 1 补口质量 1 2 3 允 许 偏 差 项 目 项 目 防腐层表面平整、无空鼓、无皱纹、无卷边、无凸瘤等缺陷 无漏点 防腐层粘结严密、牢固 规定值 (mm) 允许偏差(mm) 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 质 量 情 况 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 基 本 项 目 30 40 30 规定 分值 合格率(%) 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目实得分数 1 防 腐 层 厚 度 普通级 加强级 特加强级 ≥0.20 ≥0.40 ≥0.60 150 >20 ±10 60 2 3 检查结果 与防腐层搭接长度 玻璃布压边宽度 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 20 20 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 RQ－087

管道下沟回填分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 1 管道埋深必须符合设计要求和规范规定 目 2 3 回填土的质量必须符合规范规定 管道防腐绝缘良好用电火花检漏仪检查不得有漏点 项 目 1 下沟回填 (1) (2) (3) (4) (5) 允 许 偏 差 项 目 管道在沟内符合设计要求 管沟不得有塌方 沟内不得有硬物、积水 石方段垫层符合要求 保护桩引线焊接牢固 规定值 (mm) 允许偏差(mm) 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 质 量 情 况 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 基 本 项 目 20 30 20 20 10 规定 分值 合格率(%) 项 目 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目实得分数 1 检查结果 回填土高出地面 2 石方段管沟回填厚度 3 管道在管沟中心偏移 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 ≥300 ≥300 ≤100 40 40 20 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－088

管道穿越道路、铁路、小河分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 1 穿越管道及焊接材料的材质、性能、规格必须符合设计要求和规范规定 目 质 量 情 况 2 3 4 5 6 穿越管道焊缝的无损检验必须符合设计要求和规范规定 穿越管道的强度和严密性试验必须符合设计要求和规范规定 穿越管段的焊接质量必须符合设计要求和规范规定 套管外壁必须进行与干线管道相同等级的防腐绝缘 绝缘支撑必须安装牢固 项 目 1 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 基 本 项 目 穿越质量 (1) (2) (3) (4) 允 许 偏 差 项 目 穿越位置符合设计要求 穿越深度符合设计要求 复壁管环形空间灌注水泥浆符合规范规定 套管两端密封良好 规定值 (mm) 允许偏差 (mm) 10 40 20 30 规定 分值 合格率(%) 项 目 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目实得分数 轴线 平面位置偏移 钻孔法 顶管法 开挖法 ±2%L ±2%L ±1.5%L 100 检查结果 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 评 技术负责人： 定 班 组 长： 等 质量检查员： 级 年 月 日 注：L－穿越长度。

RQ－089

管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（一）

单位工程名称： 分项工程部位：

分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 1 弯管、补偿器、三通、异径管及其它管件的材质、规格、型号必须符合设计要求和规范规定 目 2 阀门、法兰、垫片、填料、螺栓的材质、规格、型号必须符合设计要求和规范规定 3 基 本 项 目 阀门试压及安全阀定压必须符合设计要求和规范规定 项 目 1 1 弯管表面 (1) (2) 不得有裂纹 不得有分层 2 3 实 得 分 数 4 5 6 7 8 9 10 质 量 情 况 规定 分值 40 15 子项平均分数 项目实得分数 (3) (4) 2 π形补偿器 3 阀门 (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) 4 支吊托架 (1) (2) (3) 5 异径管 制作 6 (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) 不得有过烧现象 不得有皱折 两臂应平直 两臂应平行，且不应有扭曲 外圆弧应均匀 传动操作机构动作灵活 传动操作机构清洗干净 填料填装正确，不渗漏 密封面符合表面粗糙度要求 支、托架底座及工作面应平整 焊缝不得有漏焊、裂纹、咬边及焊接变形 制作后应进行防锈处理 缩口尺寸符合设计要求 不应有锤痕 无飞溅、抽条均匀 法兰外观 螺栓螺母螺纹完整、无伤痕、毛刺等 非金属垫片无老化、变质、分层等 金属垫片无裂纹、毛刺、径向划痕等 弯头表面无裂纹、锈蚀 管子表面无裂纹、重皮、锈蚀 15 30 30 40 30 30 30 20 20 30 40 30 40 30 30 20 20 10 10 20 20 RQ－089A

管 子 、 管 件 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（二）

单位工程名称： 分部工程名称： 允 项 目 规允许许 定偏差 偏 值 差 项 1 椭 PN≥10MPa ≤5％ 目 弯 圆 PN<10Mpa ≤8％ 管 率 减 薄 率 弯曲角度与管端轴线偏差mm 弯管内侧波浪PN≥10Mpa PN<10Mpa PN≥10MPa PN< 10MPa 每米 全长 每米 全长 DN≤108 DN=133 分项工程部位： 分项工程性质： 实测偏差或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定 分值 40 合格率 ％ 项目实得分数 ≤10％ ≤15％ ±1.5 ±5 ±3 ±10 ≤4 ≤5 度mm DN=159 DN=219 DN=273 DN=325 DN≥377 ≤6 ≤6 ≤7 ≤7 ≤8 ≤5 ±1.5 ±2.5 ±10 ≤3 ≤10 ±10 30 30 2同心异径管偏心值mm 异DN<125 径结构管 长度DN≥125 mm 3悬臂长度mm 补每 米 偿平面器 扭曲全 长 mm 预拉伸（压缩）长度mm 检查结果 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 评 定 等 级 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 RQ－090

牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（一）

单位工程名称： 分项工程部位：

分部工程名称： 分项工程性质： 保 项 目 证 项 目 1 牺牲阳极阴极保护所用的牺牲阳极种类、型号及各种电气材料必须符合设计要求和规范规定 2 所保护的输油、气管道及其他设施的防腐绝缘必须符合设计要求和规范规定 质 量 情 况 3 电缆与阳极钢芯及管道的连接必须牢固，并按设计规定进行防腐绝缘 4 管道保护电位必须满足阴极保护的最低要求 基 本 项 目 项 目 实 得 分 数 规定 分值 8 9 10 子项平均分数 项目实得分数 1 2 3 4 5 6 7 1 牺牲阳极(1) 牺牲阳极位置布置及数量符合设计规定 20 和化学填料包 (2) 牺牲阳极装填料前表面无氧化膜及其他污物 填包料配制符合设计或规范规定 牺牲阳极位于填包料中心袋口扎紧 电缆敷设符合D164图集规定 30 RQ－090A

(3) 30 (4) 10 (5) 10 2 测 试 桩 (1) 测试桩、检查片的规格、数量、安装位置符合设计或有关规范规定 管线引线安装状态良好，连接牢固、防腐绝缘良好 测试引线接至管道电缆、阳极电缆在测试桩接线盒中连接可靠 检查片和管道材质相同 10 (2) 40 (3) 40 (4) 10 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（二）

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 允 项 目 规 允许 实测偏差或实测值 许 定 偏差 偏 值 差 1 2 3 4 5 6 7 8 项 目 1 测试桩 (1) 高出地面(m) >0.4 规定 分值 9 10 合格 率 ％ 项目实得分数 30 (2) 埋设相对位置(m) 埋地深度（在冻土层下）(m) 与管外壁距离(m) 埋设间距(m) 设计间距 ≥1 ±10 2 牺牲阳极埋设 (1) 30 (2) 3～5 (3) 2～3 3 绝缘法兰绝缘电阻 (MΩ) ≥2 40 检 查 结 果 保 证 项 目 符合要求的 项，不符合要求的 项。 基 本 项 目 检查 项，合计 分， 总平均 分。 允许偏差项目 实测 项，合计 分。 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 RQ－091

管道试压及通球扫线分项工程质量检验评定表

单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 证 项 目 项 目 管道的强度、严密性试验必须符合设计要求和规范规定 质 量 情 况 基 本 项 目 项 目 实 得 分 数 规定 分值 8 9 10 子项平均分数 项目实得分数 1 2 3 4 5 6 7 试 压 和 通 球 (1) 压力表等级不得小于1.5级 30 (2) 温度计安装无阳光处 30 (3) 通球扫线符合设计要求和规范规定 40 检查结果 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 符合要求的 项，不符合要求的 项。 检查 项，合计 分， 总平均 分。 实测 项，合计 分。 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 RQ－092

卷 内 备 考 表

说明：本卷 页

立卷人： 年 月 日