《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填
写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企
业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执
照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
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附申报资料 资料名称 提交材料清单： □（一）食品经营许可申请表 □（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 □（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件 □（四）食品安全管理人员培训合格资质证明资料；（提供考题） □（五）食品经营从业人员健康证明； □（六）经营场所的使用权证明或产权证明复印件 □（七）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施） □（八）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件 □（九）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案 从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□ □（十）设置专职或兼职的食品安全管理岗位及人员的身份证明资料；（提供） □（十一）餐饮服务单位生活饮用水安全证明；（提供） □（十二）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交） □（十三）不属于被限定人员的说明资料；（提供） □（十四）食品经营安全承诺书；（提供） □（十五）其他材料： 1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告□ 2. 中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□ 3. 单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明□ 4. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□ 5. 申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□
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《食品经营许可证》申请表
经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 经营场所 仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，主体业态 是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1. □预包装食品销售：□（含冷藏冷冻食品）销售□（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售□（含冷藏冷冻食品）销售□（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 3. □特殊食品销售：□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 - 3 -
8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 申请副本数（份） 经济性质 职工人数（人） 邮政编码 1 有效期（年） 5 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 应体检人数（人） E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
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法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性 别 职 务 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 5 -
（身份证件复印件粘贴处） - 6 -
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 备 注 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 7 -
从业人员情况登记表
序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位
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食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：(如有库房，库房设备同时上报) 序号 1 2 3 设备名称 数量 位置 备注 保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）签字：
年 月
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委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 理 (名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
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（委托代理人身份证明复印件粘贴处） - 11 -
A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者名称 社会信用代码（身份证号码） 法定代表人 （负责人） 住 所 经营场所 仓库地址 （如有） 主体业态 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营项目 是否举行听证 □是 □否 听证举行日期 听证结论 是否现场核查 现场核查 负责人 □是 □否 现场核查日期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 - 12 -
审查意见 审查人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 月 日 核准意见 审批人员签字： 年 月 日 日常监督管理 机构 日常监督管理 人员 备 注 - 13 -
A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 发证日期 年 月 日 领取人身份证明 复印件粘贴处 备注
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