医疗质量管理考核体系和管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二八以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组

成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下

1、医疗质量管理委员会职责

(1 )、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求

(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6))对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。

2、医务科护理部职责

(1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。

(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或 医院医疗质量管理委员会汇报。

（4））收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每月向医院提出全程医疗质崑崑化老核结果以便与绩效工资挂钩。

（6 ）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

2、结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规强化质量意识。 4、参加医疗质控办公室的会议反映问题口收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三八医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和

病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实 施。对各级医务人员的要求分述如下: 1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查中诘单书写规范口 （5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊 b.请上级医师诊视 c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师：a.请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。 2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病

人术前完成。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人每天至少上、下午各巡诊…次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录、会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定、严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11 ）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据②必耍的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项口

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或

科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院

内会诊。

（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级

管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操

作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情变化应随时查房，每周组织全科查房 1 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④冇关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院芥指导病人岀院后的继续治疗口 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 5、医患沟通

各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗 1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士：

①对一般病人应测量血压发热患者应测量体温? ②加強巡视视病情轻重决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师