健康体检表

姓名：

编号□□-□□□□□

体检日 年 月 日 责任医生 期 内检 查 项 目 容 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其状 他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 次/分钟 / 血 压 mmHg k体 重 g 营养状况 一 般 状 况 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 锻炼频率 ℃ 次/分钟 cm cm 生 活 方 式 1每天 2每周一次以上 3偶尔 □ 4不锻炼 体育锻炼 每次锻炼坚持锻炼时分钟 年 时间 间 锻炼方式 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5饮食习惯 □/□/□ 嗜油 6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3吸吸烟状况 □ 烟 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟岁 戒烟年龄 岁 年龄 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 □ 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 1是饮酒情况 近一年内是否曾 开始饮酒□ 年龄 醉酒 2否 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 饮酒种类 □/□ ５其他 1无 2有（具体职业 从业时间 年） □ 毒物种类 化学品 防护措施1□ 职业暴露 无 2有 情 况 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 □ 脏 器 功 能 视 力 口 腔 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □ □ □ 查 体 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个运动功能 □ 动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素皮 肤 □ 沉着7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 肺 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 1齐 2心 脏 心率 次/分钟 心律：□ 不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 □ □ □ □ 移动性浊音：1无 2有 □ 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 下肢水肿 □ 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4足背动脉搏动 □ 触及右侧弱或消失 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他

肛门指诊* □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其乳 腺* 他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 外阴* □ 1未见异常 2异常 阴道* □ 1未见异常 2异常 妇宫颈* □ 科 1未见异常 2异常 宫体* □ 1未见异常 2异常 附件* □ _________________mmol/L 或 空腹血糖* ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小 血常规* 板___________/L 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿尿常规* 潜血___________ 辅 1阴性 2阳性 大便潜血* □ 助 检 查 肾功能* 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 乙肝表面抗原1阴性 2阳性 □ * 心电图* 1正常 2异常 □ 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 医疗机构名入/出院日期 原 因 病案号 称 住院史 / / 医疗机构名住院建/撤床日期 原 因 病案号 称 治疗 情况 家 庭 病床史 / / 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 主要用药 1 情况 2 3 4 1体检无异常 2有异常 □ 异常1 异常2 健康 异常3 评价 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 健 3建议复查 康 指 导 6建议疫苗接种 5减体重（目4建议转诊 标 ） 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 □/□/□/□ 7其他

填表说明

生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

2．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

3．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、

活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

4．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应

免费检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 5．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 6．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

7．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不