编号:
编 号 所属单位 作业内容 作业单位 作业地点 作业负责人 作业监护人 作业人员 作业风险分析、 危害识别： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 作业人员身体条件符合高处作业要求 作业人员着装符合高处作业要求 作业人员正确佩带、使用安全带 作业人员携带有工具袋，所需工具均装入工具袋内 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯 主要安全措施 确认人签名 10 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 补充措施： 开工时间: 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 日 验收意见： 验收时间： 年 月 日 时 验收人签名 年 月 年 月 日 安全生产领导小组办公室意见 公司总经理（负责人）审批意见 年 月 日
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