科室 年 月 日 项 目 注射一人一针一管一擦手 湿式扫床一床一巾 静脉输液一人一带 擦拭床旁桌一桌一巾 治疗室、换药室 灭菌、清洁物品、外用消毒剂分类分柜存放 无菌干缸、盛放消毒液容器、敷料缸、体温计等处理符合要求 使用后注射器、输液器等初步处理符合要求 各种导管、引流管、引流瓶、呼吸机管道、面罩、湿化瓶等处理符合要求 启封抽吸的各种溶媒、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体，使用时间符合要求 空气培养结果符合要求 要 求 及 标 准 100% 100% 100% 100% 分区合理、明确 包外3M胶带标识齐全，包装符合要求，无过期及自备包 干缸4h敷料缸24h消毒液容器每周2次更换 分类清楚、分别放置、统一回收，利器盒不得重复使用 及时消毒清洁，一次性导管不得重复使用，消毒液使用正确 注明开启时间，溶媒2小时、输入液体不超过2小时 2分值 8 8 8 8 6 10 评 分 方 法 做不到不得分 同上 同上 同上 同上 同上 检 查 发 现 问 题 扣分 得分 10 一项做不到扣3分 6 一项做不到扣2分 10 一项做不到扣3分 10 一项做不到扣5分 结果超标又未及时再做者不得分 做不到不得分 10minⅡ类环境≤2cfu/cm，Ⅲ类环境≤6cfu/cm2 8 8 100 操作时工作人员着装等符合要求 衣帽整齐戴口罩 合 计 注：细菌培养结果指化验室报告结果 检查人：
表2.11 执行规章制度登记表
科室 年 月 日 项 目 交接班制度 查对制度 病房管理制度 护理差错登记报告制度 给药制度 护理查房制度 治疗室管理制度 分级护理制度 护理质量管理制度 住院患者健康教育制度 抢救工作制度 护理安全管理制度 业务学习制度 合计 分值 8 8 8 7 7 8 8 8 8 8 7 8 7 100 评 分 方 法 各项制度未执行者不得分,其 中有一条做不到扣5分 检 查 中 发 现 问 题 扣 分 实得分 注:1、护理部检查以病区为单位评价 检查人： 2、科室检查以个人为单位
表2.10 各种登记本检查登记表
科室 年 月 日 分项 目 值 查对登记本 危重患者登记本 护理查房登记本 差错事故登记本 药物不良反应登记本 消毒登记本 护士长手册 业务学习登记本 物品交接登记本 工休座谈会记录本 患者意见本 合计 10 登记准确、及时，项目 10 齐全、完整、不漏项， 10 字迹清楚、工整，页面 10 5 清洁，符合要求 10 10 10 10 10 5 100 检查中发现漏登一次 扣1分，登记错误每 发现一项扣1分，按月 登记的项目一次未登 扣10分。 扣标 准 评 分 方 法 检 查 中 问 题 分 实得分 注：以科室为单位检查 检查人：
表2.5 病区管理质量检查登记表
科室 年 月 日
项 目 秩 序 陈 设 病区不得抽烟、做私事、会客，冰箱内不得存放食物 走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻 办公用品、仪器固定房间、位置、数量、专人管理 床旁桌、床旁椅、病床各成一条线 床头、床下、窗台不放杂物 地面无痰迹、果皮、纸屑、无吸烟、墙壁无灰尘、卫生卫 生 间无臭味 治疗室、换药室、病房、卫生间拖把、抹布分开使用 病室走廊、病房、非一次性使用大小便器定期消毒 水、火、电专人管理， 安 全 毒、麻、限、剧药品专人管理，专柜存放并加锁 贵重药品专人管理 有突发事件处理预案 护士知晓危重患者抢救处理预案 患者遵守住院规则和探视陪护制度 患者应着患者服 工作人员着装符合要求，上班佩戴胸牌 分值 10 8 8 6 6 8 4 4 4 6 4 6 4 6 4 12 评 分 方 法 一项做不到扣2分 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 一人不穿扣1分 一人一处不符合要求扣1分 检查中发现问题 检查人：
扣分 实得分 合计 100 表2.14 护理部主任工作考核登记表
姓名 检查日期： 年 月 日 检查项目 分值 评价要点和方法 考核情况 扣分 得分 有全面的护理工作计划及总结 每月对全院护理工作质量检查一次，定期召开护理质量、护理安全评估分析会 每周召开并主持护理部例会 按时组织全院护理人员专业理论知识和操作技能的培训 继续教育和规范化培训工作落实到位 每月组织全院护理查房一次 及时处理和解决临床护理工作中存在的各种问题和患者的投诉，有记录 有计划的安排进修护士和护理专业（含助产）学生实习，定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价 每月召开全院护士长会议一次。 定期督导、检查各科室护理工作核心制度落实情况 按时召开护理差错分析会，严重差错及时向主管院长汇报。 合计 检查人
5 15 10 查会议记录（有时间、内容、参会人员签到）每少一次扣1分，记录内容少一项扣3分 查检查记录，落实不到位每发现一项扣3分 查记录（时间、内容、参加人员）：有原因分析、防范措施和定性及处理意见， 每少一项扣3分 5 查计划、会议记录，做不到不得分 10 10 5 10 5 15 10 查年、月计划、周安排，半年和全年和相应阶段总结、评价。无年计划和总结不得分，其它每少一项扣1分 查有关记录，无质量缺陷原因分析、改进措施，和跟踪检查各扣2分 查护理部会议记录，没有不得分 查护理部培训记录（有参加人数、培训内容、定时考试成绩）仅有成绩扣5分，每少一项扣2分 无安排不得分，落实不到位各扣3分 评估查房记录：有科室患者姓名、主要病情等内容。未查和无记录不得分，记录不完全扣5分 查询科室相关人员，未及时处理扣8分，每少一项记录内容扣3分 100
表2.13 科护士长工作考核登记表
姓名： 检查日期： 年 月 日 检查项目 分值 评价要点和方法 考核情况 扣分 得分 有年、月工作计划及周工作安排；月有小结，半年全年有总结 每月对病区护士长工作进行考核检查 原则上每月对病区护理质量、安全检查一次 掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量（患者的床号姓名、主要病情） 至少每月一次征求患者对护理工作的意见和建议，有对问题的改进措施、处理意见和跟踪检查落实改进情况 每月督促并检查病区对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。 每月组织一次全科业务学习，记录完整（包括：讲课内容、主讲人、参加人员签名），保留讲稿 认真填写护士长手册，项目齐全，记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值 督查各项规章制度、岗位职责和操作规程落实情况 及时组织对危重、抢救患者的护理会诊和讨论，及时给予指导 合计 10 10 未记录不得分，记录项目不齐全每少一项扣 1分不符合要求酌情扣分 检查相关记录，随机抽查护理人员执行情况。发现一处不符合要求扣5分，发现私自休假和外出一人次扣5分 10 检查会诊和讨论记录，做不到不得分 检查人： 10 做不到不得分，每少一项扣3分 10 有记录，少一次扣2分，无记录不得分 10 查记录：未进行不得分，每少一次扣 2分，其它每项各扣1分 10 现场询问，回答不出不得分，一项回答不出扣5分 10 10 10 查看相关资料，做不到不得分，每少一项扣4分 查记录：有时间、病区和护士长姓名、问题和反馈记录。未检查不得分，记录内容每少一项3分 评估检查登记表和缺陷原因分析、改进措施和跟踪监控记录。做不到不得分，每少一项扣2分 100 表2.12 病区护士长工作考核登记表
姓名： 检查时间： 年 月 日 检 查 项 目 有年、季、月工作计划及周工作安排 护理查房落实到位 每月进行护理质量检查，对存在的护理质量缺陷进行分析，制定改进措施并跟踪检查 按时参加护士长会议，特殊情况需事先请假 了解并掌握危重和一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作 及时组织对危重、复杂和疑难护理病例讨论 每月组织病区护士业务学习2次，记录讲课内容、主讲人、参加人员及讲课时间 各项规章制度、岗位职责及护理质量核心制度的落实情况 每月召开工休座谈会一次 及时组织护理差错讨论，进行原因分析、定性、处理，并制定防范措施，按时上报 落实进修、实习护士的带教工作 及时填写各种报表，按时上报护理部 督促检查配餐员、保洁员和护工工作 合计 分值 5 5 20 检查要点和方法 查护士长手册，少一项扣3分 查护士长手册记录和现场了解，做不到不得分 查看登记记录。做不到不得分，少一项扣3分，查看每月护理质量检查结果，一项不达标扣5分 检查记录本和护理部签到本，无故不参加不得分 现场提问，做不到不得分 查看讨论记录，做不到不得分 考核情况 扣分 实得分 5 10 10 5 查看记录，少一次扣2分，无讲稿扣2分 提问相关核心制度内容，不会不得分，回答不完全扣3分；发现私自休假和外出一人次扣5分 做不到不得分，对患者的意见未及时处理不得分 未按时上报不得分，报表填写内容不完善一项扣2分 工作落实不到位不得分，讲课不落实扣3分，无出科考试或未及时鉴定各扣2分 未按要求上报不得分 现场了解，做不到不得分 15 5 8 5 5 2 检查人 100
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