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妇产科入院记录模板

2021-08-11 来源:步旅网
 丰县红十字博爱医院

入 院 记 录

姓名: 年龄: 性别 :

病区:外科

床号:

住院号:

姓名: 李久康 职业:无 性别:男 单位:无

年龄:21岁 住址: 丰县宋楼镇李瓦房村 婚姻:未婚 病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:江苏丰县 民族:汉族

主诉:转移性右下腹疼痛8小时

现病史:患者自述入院前8小时不明原因开始上腹及脐周胀痛不适,未就诊治疗,腹痛逐渐转移至右下腹固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛;伴恶心,未呕吐,右下腹疼痛逐渐加重;来我院就诊,门诊以“急性阑尾炎”故收住入院,患者发病以来 否认黄疸、呕血史;食欲稍差,二便正常。

既往史:平素体健,否认“肝炎、结核、糖尿病、高血压”等传染病及慢性病史,无输血史。无药物、食物过敏史。

个人史:生长在本地,无异地久居史,无疫水疫区接触史,无冶游史,无特殊不良嗜好。 家族史:否认家族性传染性和遗传病史。家庭各成员体检体健。 体 格 检 查

T 36.4 C P70 次/分 R 19 次/分 BP 120/80mmhg;

神志清醒,精神可。步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻无畸形,各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,无蜘蛛痣,未触及胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,未触及震颤,叩诊心界无扩大。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形,脊柱无压痛及叩痛,活动度正常,四肢活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

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入院日期: 2013-02-25 10:00 记录日期: 2013-02-25 10:00

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丰县红十字博爱医院

入 院 记 录

姓名: 年龄: 性别 :

病区:外科

床号:

住院号:

专 科 情 况

腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,右下腹压痛,无反跳痛,无肌紧张,未触及明显包块,Murphy征(-),肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音稍弱。

辅 助 检 查

彩超检查示:(2013-02-25本院)右下腹条索状低回声包块(阑尾炎可能)。 初步诊断:急性阑尾炎 赵飞

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