基 本 情 况 场 地 情 况 指 导 老 师 情 况 基地名称： 基地地址： 电话： 邮编： 网址： 法人代表： 场地面积： 设备台数： 适合专业： 容纳学生数： 实习内容： 姓 名 性 别 职 称 专 业 实习基地盖章： 年 月 日
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