工程名称： 共 页第 页
委托单位 通知单编号: 设计要求 使用部位 委托日期 委托单编号 试验日期 报告日期 温度（℃）： 试验依据 试验条件 湿度： 仪器设备： 原 材 料 水泥 品种 等级 厂、 牌名 报告 编号 编号 报告 编号 报告 编号 产地 产地 厂家 报告 编号 生产 厂家 报告 生产 种类 种类 品种 品种 砂 石 外加剂 掺合料 混 凝 土 技 术 条件 水灰比 坍落度 配合比 或水胶 （mm） 比 砂率 （%） 抗压强度含气量（MPa） （%） 3d 28d 抗折强度 （MPa） 3d 28d 每 m3 混 凝 土 材 料 用 量 （kg） 石（mm） 水泥 砂 水 外加剂 掺合料 备 注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：
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