生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标，护士通过监测和观察生命体征，对病情进行准确的判断，掌握其病情变化过程，以便采取有效措施。所以掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
实训任务一 生命体征的测量
【情景病例】
患者，李先生，50岁。因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰入院，诊断：“肺部感染”。入院后需测量体温、脉搏、呼吸、血压。请问：你作为当班护士，应该如何为其进行操作？ 【实训目标】
知识目标：掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。 能力目标：掌握生命体征的正确测量方法。
素质目标：养成良好的职业素养，能有效地与患者沟通交流。 【岗位技能目的】
1. 判断生命体征有无异常。
2. 动态监测生命体征变化，间接了解疾病的发生、发展及转归。 3. 协助诊断，为预防、治疗及护理提供依据。 【操作程序】 1.素质要求
素质要求 一一一一 服装、鞋帽整洁，举止端庄，态度亲切。 2.核对
核对 一一一一
1. 核对患者的床号、姓名等。 2. 解释操作目的、方法及配合。 3.评估
评估内容 1. 患者有无影响生命体征的测量因素。 一一一一 2. 局部皮肤。 3. 患者心理状态。 4.计划
护士准备 一一一一 衣帽整洁、洗手、戴口罩，必要时修剪指甲。
物品 干燥容器内 消毒好的体温计 用物准备 一一一一 治疗盘内 治疗车上 其他 弯盘、纱布 血压计、听诊器 笔、笔记本、表 环境准备 患者 一一一一
一一一一
整洁、安静、安全。 安静休息，体位舒适。 5.实施
1. 操作者目的：着装整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩。 2. 患者准备：体位舒适、情绪稳定、测量前安静休息30min。 一一一一
3. 用物准备：按需备齐用物，携至床旁。 4. 环境准备：整洁、安静、安全、光线充足。 准备 ↓
检查 一一一一
一一一一
检查体温计、血压计等有无破损，清点体温计数目，携用至床旁。 ↓
核对解释
问候、核对患者，向患者及家属讲解操作目的、过程及配合方法。 ↓
取体位
一一一一 协助患者取舒适体位（座位或卧位）
↓
测体温 1. 口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者闭口勿咬，3min后取出，擦拭，读数。 2. 腋温：擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处，嘱患者一一一一 屈臂过胸夹紧10min后取出，擦拭，读数。 3. 肛温：患者侧卧、俯卧或屈膝养卧位，暴露肛门区，将肛表水银端涂上润滑剂，轻轻插入肛门内3~4cm。测量3min后取出、洗净、读数。 ↓
测呼吸 1. 保持诊断姿势，观察患者的胸腹起伏，一起一伏为一次呼吸。 一一一一 2. 正常呼吸测30s，乘以2。 3. 危重患者或呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数，计数1min。 ↓
测血压 ↓
整理记录 1. 卷袖露臂，掌心向上，伸直肘部外展15度，使血压计零点，肱动脉与心动脉保持在一个水平。 2. 放平血压计，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整的缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2~3cm。 3. 戴好听诊器，将听诊器胸件紧贴肱动脉最明显处。 4. 关闭气门，打开肱动脉动音消失，再升高 一一一一
2.6~4kpa(20~30mmHg)。 5. 以0.5kPa(4mmHg)/s的熟读缓慢放气，双眼平视汞柱所指刻度即为收缩压，当肱动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压。 6. 测量完毕，驱动袖带余气，扪紧压力活门，将血压计右倾45度，关闭水银槽开关，平稳放置。
1. 协助患者穿好衣裤，去舒适卧位，整理床单元。 一一一一 2. 正确处理所测体温，脉搏，呼吸，血压的数值。 3. 告知患者测量结果并致谢。 ↓
处理用物
一一一一 整理并妥善处理用物。 一一一一
用物分类处理 洗手、脱口罩 ↓
整理处理 6.评价
评价内容 1. 测量结果准确，符合操作规范 一一一一 2. 操作过程中无意外发生，患者有安全感 3. 护患沟通有效 【注意事项】
1. 操作前认真、仔细评估患者，确保患者在安静状态下进行测量。 2. 根据患者病情、状态选择合适的体温测量方法。
3. 测量脉搏时不能用拇指诊脉，因拇指有小动脉搏动，易与患者的动脉搏动相混淆。
4. 测量患者呼吸时，气息微弱不易观察者，以少许棉花至于鼻孔前，观察棉花吹动次数。
5. 正确测量血压，避免影响血压测量准确性的因素。 6. 及时、准确记录测量结果。
护理故事
测不到血压就是低血压吗 一日早晨，护士们在办公室大交班后到危重患者床旁，护士走到监护室36床时，发现患者坐在床上焦虑不安。该患者为女性，76岁，因气喘、胸痛、心悸入院，心电图显示无心肌梗死的表现，检查报告结果尚未出。一名护士立即协助患者取平卧位，为患者测量心率、血压、呼吸。“患者血压测不到！”听到这，大家都紧张起来。另一位护士重新为患者测量血压。“确实测不到！快点通知主管医生，患者血压很低，血压计测不出了，需要给予升压药。”这时一旁的张护士疑惑地说：“不对呀，患者意识清楚，面色正常，心率98/min，跟平时的心率差别不大，不像是低血压休克的表现。”接着她松开患者袖带，为其测量了对侧肢体的血压。“176/115mmHg”！再一看，左右前臂皮肤颜色不一样，感觉皮温也不一样，测不出血压的那一侧桡动脉搏动触摸不清。“有可能形成了血栓”，大家心里都有了答案。随后经超声检查证实了大家的判断，超声提示左肱动脉血栓形成。该患者因病情变化发现及时，救治措施得当，没有发生因盲目使用升压药而引发的不良反应。 司空见惯的测血压，其实也有不少学问。当测不到血压时，是马上得出患者血压低到测不出的结论，还是结合病情综合考虑、分析？当血压和患者的表现不符时，应该数一下双侧脉搏，再量另一侧血压，检查一下血压计或听诊器，反复测量，进行对照，切不可妄下结论，盲目用药。 附【评分标准】
实训任务一 生命体征测量评分标准
考生姓名 班级 学号 成绩 项目/分值 素质要求 核对 解释操作目的及注意事项，取得配合 患者有无影响生命体征的测量因素 评估 评估内容 局部皮肤 患者心理状态 护士准备 用物准备 计划 环境准备 患者 核对解释 取体位 安静、整洁、光线充足 安静休息，体位舒适 携用物至床旁，再次核对患者并解释 根据病情取合适体位 询问患者有无汗液，擦汗液 测腋温 指导测量方法正确 测量时间正确 实施 测量部分准确 测量手法正确 测脉搏 计数时间正确 结果准确 保持诊脉姿势 测呼吸 测量方法正确 4 3 1 3 1 1 3 2 1 3 3 3 3 洗手，戴口罩，熟知该操作相关内容 备齐用物，摆放有序 1 2 1 1 1 2 要求 着装整洁，举止端庄，态度亲切 核对患者的床号、姓名，正确无误 标准分 5 2 得分 计数时间正确 结果正确 体位正确 卷袖过肘，衣袖不压迫动脉 血压计、肱动脉与心脏同一水平 袖带部位正确，松紧合适 听诊器位置正确 测血压 充气方法规范 放气速度适中 读数方法正确 结果正确 整理血压计方法正确 取体温表 读数 记录 整理 询问患者感觉 用物分类处理方法正确 操作后处理 洗手、脱口罩 达到操作目的，患者无不适等 职业素质 知识技能 护患沟通有效 完整正确回答操作要点 操作熟练，无菌观念强 评价 操作技能 操作中始终坚持无菌技术原则，未跨越无菌区 保证无菌物品、无菌区域、无菌溶液未取体温表方法正确 读体温数值准确 记录方法正确 整理床单位，协助患者取舒适卧位 3 1 2 2 2 3 3 3 2 3 1 1 2 3 4 2 1 2 1 1 1 1 4 4 3 被污染 在规定时间内完成操作，每超时30s操作时间 扣0.5分 总分 100 考核时间 监考老师
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