编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位： 11采区联络巷 样品名称： 锚固剂 样品规格： MSCKb2850 取样基数： 3000卷 取样数量： 1组3份 取样地点： 施工现场 取样日期： 2016. 9. 25 见证记录：
1、生产厂家：新疆矿源科技发展有限公司 2、品种数量：取样代表基数3000卷
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样1组3份，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）： 送/取样人 （签字）： 送 样 时 间： 2016. 9. 25
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