表6：开学前14天学生健康状况登记表
学生 基本 信息
家长姓名联系电话家庭住址
所在小区（社区、街道、
村）
是否有确诊病例 期间家庭成员是否被隔离医
学观察/是否确诊/是否疑似
姓名班级年龄性别
日期 （月）
日 日 日 日 日
每日 日 健康 信息
日日 日 日 日 日 日 日
体温
情况
接触对象情况外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如
有请填写采取的处理措施）
家长签字监护人：2020年月日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以
及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和
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扩散，要担由此带来的全部法律责任。
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