乏力,活动后气促大病历模板

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病历摘要：

患者女性，67岁。因乏力、纳差、气促1个月，于2002年11月收入院。

患者入院前1个月，无明显诱因出现乏力、纳差、轻微干咳，并逐渐出现活动后气促，导致患者懒言、少语，每日多数时间卧床。患病期间无发热、盗汗、咳痰、胸痛等不适，在当地医院给予“抗生素和治胃病的药（具体药名不详）”治疗无效，遂到我院门诊就诊。胸透提示右侧胸腔中量积液，以胸腔积液待查收入院。个人史：无烟、酒嗜好及有毒、有害物质接触史，长期在家做家务。已婚，丈夫及孩子均体健。已停经18年。家族史无特殊。

入院查体T36.4oC，P96/min，R20/min，BP110/64mmHg。慢性消瘦病容，全身皮肤无淤斑、皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官无畸形，唇、舌无紫绀，颈软、颈静脉无怒张。右侧胸腔稍膨隆，叩呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，肝、脾未扪及肿大，全腹无压痛、反跳痛。脊柱、四肢无畸形。

入院后摄胸片及右侧位片提示：右侧胸腔中量积液，余未见异常。住院中查肝、肾功能，血、尿、大便常规均正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。胸穿抽液3次，抽出草黄色、微浊胸液共计3500ml，常规：颜色淡黄，轻度浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数5300X106/L，白细胞总数2560X106/L，中性0.10，淋巴0.90。生化：总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。LDH390U/L，ADA35U/L，反复3次脱落细胞检查未查到癌细胞，胸腔积液结核抗体阴性。PPD皮试阴性。给予对症治疗。住院治疗1周，监测体温无发热。入院诊断：胸腔积液待诊。

讨论：

放射科医师右侧胸腔积液诊断明确，原因待查，胸部平片检查，难以看出胸腔积液所掩盖的肺组织有无其他病变，最好能做胸部CT检查。

呼吸内科（主治医师）该病人因经济困难，未行CT检查，胸腔积液常规、生化的结果提示为渗出液，故可排除肝、肾、心等疾病所致的胸腔积液，初步考虑为肺、胸膜局部病变引起。患者无发热、盗汗，胸腔积液结核抗体阴性，PPD试验阴性，结核性胸膜炎的可能性不大，虽然3次胸液脱落细胞检查未查到癌细胞，但不能排除癌性胸腔积液的诊断。

呼吸内科（副教授）患者系老年女性，胸腔积液为渗出液。患者无结核中毒症状，PPD试验阴性，有消瘦、乏力、纳差等表现，故首先考虑癌性胸腔积液，其他肿瘤如乳腺癌转移等引起的胸腔积液也不应忽视，但没有相应的表现。肿瘤性胸腔积液大约60%可在胸液中查到癌细胞。该病例3次脱落细胞检查阴性，但不能完全除外恶性病变所致。可采取其他方法进一步明确诊断，如胸腔镜检查、纤维支气管镜检查、胸膜活检等。另外，结核性胸膜炎也不能完全除外，虽然患者的临床表现和现有实验室检查结果不支持该诊断，但该病是我国的常见病，而且也是能够治愈的疾病。如果患者确因经济困难不愿接受进一步检查，可以征得患者本人及家属同意后给予抗痨治疗，并密切随访。

普内科（副教授）患者虽然临床表现支持肿瘤性胸腔积液，但多次脱落细胞检查未查到癌细胞，故还应想到其他疾病引起的可能性，如结缔组织疾病。最常引起胸腔积液的结缔组织疾病是类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。类风湿性关节炎多见于中年男性，胸液亦是渗出液，胸液细胞分类以T淋巴细胞为主，比较有特征性的表现是胸液中葡萄糖含量极低，常低于3.5g/L，有时低于2.5g/L，而血糖正常，胸液中CH50和C3、C4低下，IgM、类风湿因子阳性率高于血清。该病例虽为老年女性，可做一下这方面的相应检查。系统性红斑狼疮合并胸腔积液约为50%~75%，但多为双侧，患者常有发热，胸液中可检出狼疮

细胞，抗核抗体常阳性，胸液中补体C3、C4含量甚低。该患者无系统性红斑狼疮的相应表现，不太支持该诊断。

呼吸内科（教授）该病例是有关渗出性胸腔积液的诊断和鉴别诊断，同意前面几位医师的分析。渗出性胸腔积液以结核性胸膜炎占最多数。该病多见于青壮年，起病急，有发热、干咳全身不适等表现。胸液常规检查以淋巴细胞为主，胸液ADA（腺苷脱氨酶）常大于450U/L，PPD试验多为强阳性，甚至有作者认为，行PPD增强试验仍为阴性的患者，可排除结核性胸膜炎，该患者很多方面都不支持，但不能完全排除老年人的无变应性结核病，目前考虑肿瘤性胸腔积液的可能性大，除肺癌胸膜转移和其他肿瘤转移至胸膜腔外，胸膜间皮瘤也应考虑。该病以进行性胸痛、呼吸困难、血性胸液（约75%为血性胸液）及胸膜增厚为主要表现，可有乏力、纳差、体重减轻和刺激性咳嗽，胸片可见胸膜呈不规则状、波浪状或结节状增厚，而不伴胸廓凹陷，确诊需靠胸膜活检或脱落细胞检查，但脱落细胞阳性率不如肺癌胸膜转移的患者高。该病例无石棉等接触史，临床上亦无进行性胸痛、呼吸困难、血性胸液及胸膜呈不规则状、波浪状或结节状增厚的表现，不支持点仍较多。其他原因引起的胸腔积液，如胆固醇性胸膜炎、乳糜性胸腔积液等均有其比较特征性的表现，该病例没有相应的支持点，暂时不考虑。

借鉴点评：

讨论次日行胸腔镜检查，在脏、壁层胸膜上均可见较多灰白色新生物，约0.4cmX0.3cm大小，钳夹不易出血，钳取物送病理检查。术后在镜检切口的原位行闭式引流，2天后无胸液引出拔管，伤口愈合好。钳取的新生物病检报告为结核，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗9个月，同时间断给予2个疗程的斯奇康（卡提素），肌肉注射。随访1年，病人全身状况恢复良好，胸液也未再

该病例为老年结核病患者，老年结核病近年来有增多的趋势，我国3次流行性调查肺

结核中》60岁组明显高于其他年龄组。老年结核症状不明显，多数发病隐匿（占67.2%），结核菌素反应阳性率随年龄的增长而减低，有报道老年结核菌素反应阴性与弱阳性者占71.6%，提示老年结核菌素反应阴性与弱阳性者不能排除结核的可能性。临床上绝大多数结核病患者结核菌素试验呈阳性或强阳性，但有少数患者因各种因素的影响结核菌素试验呈阴性，称为无变应性结核病，临床上平均发生率为4.6%。其发生原因主要有以下几种：⑴结核菌素试验的技术误差；⑵效价降低；⑶接种传染病疫苗后免疫反应受抑制；⑷重症结核病；⑸恶性肿瘤；⑹使用了某些抑制免疫功能的治疗；⑺营养不良、恶液质；⑻结节病；⑼免疫缺陷病；⑽结核感染的变态反应前期；⑾妇女月经期、妊娠期与哺乳期；⑿老年。该病例估计属于老年免疫功能低下人群，临床上对这类人群不能仅仅依据没有结核病的典型表现而排除结核病的诊断。