妇产科临床典型病例分析

妇产科临床典型病例分析

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-妇产科典型病例分析

病例一、 先兆流产 病例二、 妊娠期高血压疾病 病例三、 卵管妊娠 病例四、 胎盘早剥 病例五、 胎儿宫内窘迫 病例六、 妊娠期糖尿病 病例七、 产后出血 病例八、 慢性盆腔炎 病例九、 宫颈癌 病例十、 子宫肌瘤 病例十一、 卵巢囊肿 病例十二、 绒 癌 先兆流产(2011.02） 病史 1．病史摘要:

王丽蓉，女,3０岁。主诉:停经45天，少量阴道流血一天。

患者停经4５天，于一天前有少量阴道流血,无腹痛,未引起重视，一天来阴道流血无缓解,但量亦未增多，无组织块排出,来院就诊。发病以来, 精神好,食欲佳,两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史,月经规则，5/30天；末次月经:２0１1-０1-０1（４５天前），量如平素,28岁结婚，爱人体健,0—0—１—０,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。

2．病史分析：

(1）在病史采集中,育龄妇女出现阴道流血，并有停经史,要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度,还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠2８周以前,开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐，量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血,断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。

(3)病史特点：①已婚女性,停经45天,阴道流血。②无腹痛,一天来阴道流血无缓解,无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。

体格检查 1.结果:

Ｔ 37.0℃,Ｐ ８4次/分，R１8次／分，Bp ｌl0／７0mmHg。

一般情况好，发育正常,营养良好,面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软,甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满,心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在,病理反射末引出。

妇科检查:外阴发育正常,未产式,阴道畅,见少许暗红色积血；宫颈光滑,宫口闭无组织物堵塞,轻度着色,无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕４０余天大小;附件区未触及异常包块,无压痛。

2．体格检查分析:

（1）体格检查特点:阴道少量积血，宫口闭,无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软,附件区无异常。

（２)阳性体征主要表现在:①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查 １．结果:

（1) 血常规：WBC 4.5×109/Ｌ 、 N ７0% , Hb 11０g/L ， ＰLT ２５0×１0９／L。 （2) 尿妊娠HCＧ试验：阳性。

(3) B超:宫腔内见孕囊，如孕44天,见胚芽,见胎心；孕囊周围见小的液性暗区， 附件无异常发现。 2.辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠,盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符， 胚胎存活,但胚囊周围有出血征象。 诊断及鉴别诊断 1. 诊断:先兆流产 2.诊断依据：

(１) 育龄期女性患者,已婚，未产。 (2) 主诉:停经４5天，少量阴道流血l天。

(３） 病史特点:停经４５天,于一天前有少量阴道流血,无腹痛,一天来阴道持续流血无缓解,无组织块排出。

(4） 体格检查特点:妇科检查子宫如孕4０余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭,无组织堵塞,符合先兆流产表现。

(５) 尿妊娠试验阳性,Ｂ超提示宫内妊娠,依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活,故确诊先兆流产。

3.鉴别诊断：

(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前,临床表现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史,少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声,形态不规则,与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆,需通过B超检查、结合动态监测血β—HＣＧ水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血:表现为月经周期紊乱,经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小,Ｂ超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HＣG水平正常。

（３) 葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛,妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符,有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出,葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿,如果发生扭转后可有剧烈的腹痛,Ｂ超为重要的诊断手段,可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见,无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

１.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。 2．治疗方案：

(1） 卧床休息，禁止性生活。

(2) 保持情绪稳定,必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。 (3） 药物治疗：如维生素E 口服,黄体酮肌注;ＨCＧ 肌注等。

(4) 定期随访，治疗两周,阴道流血增多,提示妊娠可能不能维持,流产难免，定期行B超检查,观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整,术后５天阴道流血停止。

妊娠期高血压疾病(201１.01） 病史 1.病史摘要:

陈金玉，女性,24岁。主诉:停经4０周,发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠,现停经40周,平素月经规则、4～５/３５天,末次月经2０10年04月01日,预产期2011年01月08日．停经4０天始出现早孕反应及尿HCＧ(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好,停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史,无用药史,无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查,共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿,当时产前检查血压为１45／90ｒｎmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐,无胸闷心慌，在外院就诊,测血压为160/110ｍmHg,急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适,无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健,否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史:23岁结婚，爱人体健，生育史０-0－0－0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2.病史分析：

(1）患者为妊娠晚期妇女,初产妇,血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期,符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健,无原发性高血压病及肾脏病史,因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145/９0rｎmＨｇ，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适,测血压为160／11０ｍmＨg。④既往体健。

体格检查 １．结果:

T 3７℃,P 90次／分，R 20次／分，BPl6０／1１０mｍHｇ。

一般情况可，发育正常，营养良好,神志清楚，查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常,巩膜无黄染；甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型,肝脾肋下未及；四肢活动正常,下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡,无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查:宫高36cm，腹围9６ｃm，胎方位左枕前,胎心１40次／分,先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm,质中，居后,宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25ｃm,髂前上嵴间径27cm,

骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析:

（1)患者一般状况良好,足月妊娠腹型，胎心1４0次／分，胎方位左枕前,符合妊娠晚期的体征；无宫缩,胎膜未破,宫口未开符合待产情况；血压160／110mmHｇ,下肢水肿(＋＋)。

（２）阳性体征:主要表现为血压升高160/110mmHg，下肢水肿(++）；患者一般状况良好,足月妊娠腹型，胎心14０次/分，胎方位左枕前;无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查 1．结果：

（１） 血常规：ＷＢC 7.4×１09/L，Ｈb 133ｇ/L、HCT 37.1%，PLT 170×109/L。 (２) 血PT、KPTT均正常。

(3） 血电解质：K+ ４.６2μｍoｌ／L、Na +1３７.９μｍｏｌ／L、C１ -10６.5mｍol/Ｌ。 （4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。 （５）胎心监护NST:反应良好，评l0分。

(６)B超：胎儿双顶径(ＢPＤ）9.４ｃm;胎心14０次／分;胎盘II+级,位于宫底部,厚4３ｍm；羊水指数（AFI)101ｍｍ,脐血流(Ｓ／D）2.2。

（7)ＥＣＧ：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(8)眼底检查:眼底Ａ:V=1:3，视网膜未见水肿,未见渗出及出血。 (9）尿常规:蛋白(++)，其余无异常。 （1０)尿雌三醇／肌酐（Ｅ／C)值：１5。 ２．辅助检查分析

(1）患者ＮST反应良好,说明胎儿目前宫内情况尚好,各项血液检查报告和ECG无异常,表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

(2)B超提示胎儿已成熟。

（3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。

(４）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度,该患者蛋白(+＋)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

(５)尿雌三醇／肌酐(E/Ｃ)值反映的是胎盘功能状况,患者的结果为15,提示胎盘功能状况并非十分良好,胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(１) 第一胎零产妊娠４0周待产,ＬOＡ (２) 子痫前期：重度 2．诊断依据：

(１） 2４岁已婚女性，第一次妊娠。

（2） 主诉:停经40周，发现血压升高一月,加重一天。

（3) 病史特点:患者为2４岁已婚初产妇,现停经4０周，发现血压升高一月,加重一天入院,伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

（4) 体格检查特点:血压16０/110ｍmHg,下肢浮肿(++),足月妊娠腹型，胎心１40次/分。 (5) 辅助检查:尿常规:尿蛋白(＋+)。

(6) 特殊检查:眼底检查:眼底A:V=１:3,视网膜未见水肿,未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐（Ｅ/Ｃ)值：15。B超提示胎儿已成热。

3．鉴别诊断：

(1) 原发性高血压合并妊娠:是指孕前或孕20周首次诊断高血压,而该患者既往体健,孕早期检查未发现血压升高。

（2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠２0周前有持续性蛋白尿或

伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史,蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。

治疗

1．治疗原则： 镇静，解痉，降压,适时终止妊娠。 2．治疗方案：

（1） 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2） 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。

(3) 患者入院24小时血压波动于1４5／100mｍＨg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(＋＋),下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约２cm,质中，居后,头先露,棘上2ｃm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，Ｂ超提示胎儿已成熟,胎盘Ⅱ+级，尿E/c值1５已达警戒线，血压控制不是十分理想,短期内不能从阴道分娩,拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后,做子宫下段剖宫产术前准备。

输卵管妊娠(２０10．１2） 病史

１. 病史摘要：

黄晓,女,25岁。主诉:停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为201０年11月０１日，2010年1２月1７日因停经４7天、尿HCG阳性,拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。２0１0年12月２0日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出２ml不凝固血液,急诊收入病房。

既往史：患者20０8年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期５／２8天，量中等,无痛经,未避孕,２0０7年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2.病史分析:

(1) 本例患者为已婚、育龄女性,有慢性盆腔炎史,有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况,如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下,仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示:盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ｍl不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

(２) 病史特点:①患者有慢性盆腔炎史,有人工流产史,3天前行刮宫术(手术记录不详）。②停经5０天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊Ｂ超提示:盆腔中等量积液,左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查 １．结果:

T 3７.３℃,Ｐ 10４次／分，Ｒ 2４次／分,BP ８0/5０rｍnＨg。

发育正常，营养中等,贫血貌,痛苦面容，神志清楚,检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常;腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。

妇科检查:外阴已婚未产式;阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈;光滑,举痛阳性;子宫:后位,饱满,压痛,质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cｍ的包块,双附件区压痛，以左侧为著。

２.体格检查分析：

查体特点:①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块,压痛明显。④后穹隆穿刺抽出２ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1.结果:

(1） 血常规:Hb 65g／Ｌ，WＢC 9×1０9/L，PLＴ 230×１09／L。 (2) 尿ＨCＧ；阳性。

（3) Ｂ超:盆腔中等量积液,左附件区包块。 (４) 心电图:窦性心动过速，正常心电图。 (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。 2．辅助检查分析：

血常规提示贫血,盆腔Ｂ超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HCG阳性,人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。

诊断及鉴别诊断 1.诊断:

（1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂) （2) 失血性休克 2．诊断依据:

(1） 25岁已婚育龄妇女。

(２) 主诉：停经50天，刮宫术后3天,腹痛2小时。

（3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详)，不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。

(４) 体格检查特点:①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛,子宫正常大小,软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5） 实验室检查:Hｂ6５g/L,尿HCG阳性。

(６) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。

３.鉴别诊断：

(１） 妊娠流产;有停经史,尿HCG阳性,可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多,出血量与临床体征相符,无急腹症的表现;妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛,刮出组织送病理检查见子宫内膜Ａ-S反应,则更有利于排除流产的诊断。

（2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现,一般不伴有停经史,且症状较轻,不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性,术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史,无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张,下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。

（4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛,大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史,无阴道流血，尿妊娠试验阴性。 .

（５) 急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象,常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性,B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1.治疗原则:立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血,吸氧,纠正休克，积极准备手术治疗。 2.治疗方案:在扩容和纠正休克的同时,立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。 胎盘早剥(2０1０.1１) 病史

1．病史摘要：

曾静静,女，30岁。主诉：停经38周,下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。

患者既往月经规律,这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性,停经后无不适感,停经４个月余感觉胎动至今;孕２6周时行腹部B超检查未发现明显异常;定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，ｌ小时前突然出现持续性下腹坠胀,伴阴道不规则流血，量多于月经量,休息后无好转来我院就诊。

既往史:平素身体健康,否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史:0-0－1－0。

2.病史分析

(1) 在产前出血的病史采集中,应重点询问出血的时间,出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等,通过对这些情况的了解,需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为:胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血;前置胎盘往往为无痛性阴道流血;先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量,由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色;先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。

(３)病史特点：①孕38周,一天前有外伤史,腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史,腹部着地,继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。

体格检查 1．结果:

T 36.7℃,Ｐ １００次/分,R 1９次/分,BP l20/90mｍHｇ。 神志清楚，皮肤黏膜未见出血点;心肺检查无明显异常。

妇科检查:下腹轻度压痛,宫底脐上三指，宫体稍硬,有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出,宫口未开。

2.体格检查分析:

（1)查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹,宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。

(2）阳性体征:主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬,阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征,需进一步辅助检查确诊。

辅助检查 1．结果:

(1） 血常规;ＲＢC 3.58×10１2／L,、WBC 4.9×109／L,,Hb 95g／L , PＬT 105×109/L。 （２） 凝血功能检查;3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。 (３) 肝、肾功能正常。

(4) Ｂ超检查:胎头双顶径为9．3cm,胎心规律,羊水中可见浮动的细小光点和光块,胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。

(5) 胎心监护示;胎心基线110~120 bpm,20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。 ２.辅助检查分析:

本患者实验室检查提示有轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常,肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常,但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7ｃm不规则液性暗区;胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。

诊断和鉴别诊断 1.诊断:

（１) 第二胎零产妊娠３８周待产 (２） 胎盘早剥 (３) 胎儿宫内窘迫 2.诊断依据:

(1） 孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。

(２) 病史特点:孕期检查未发现明显异常,一天前散步摔倒,腹部有外伤史,1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血,量多于月经量．

(3) 体格检查特点:下腹轻度压痛,宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象;阴道检查见较多鲜红色于宫出血,宫口未开。

（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常,肝肾功能正常。

(５) 盆腔B超:提示胎盘位置正常,但其左下方与宫壁间见一4.5cm×l.７cｍ不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。

(６） 胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。 ３．鉴别诊断:

(１) 前置胎盘:往往为无痛性阴道流血，主要通过Ｂ超检查确定胎盘的位置,即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。

（２） 见红：是由于分娩发动前,宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血,少于月经量,于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色.多于月经量。

（3) 先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史,常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞,患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按,阴道少量流血,体格检查腹部见子宫病理性缩复环。

治疗

1．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要,一旦确诊,应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式,决定终止妊娠的方式、时间。

2.治疗方案:尽快终止妊娠,以剖宫产为宜。 胎儿宫内窘迫(20１０.10） 病史 １.病史摘要:

韩香,26岁。主诉:停经３5周，胎动减少2天。

患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少,无腹痛及阴道出血,外院检查未发现异常,孕妇自12周始在外院行产前检查,孕２8周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建,无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史,孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适。

2.病史分析：

（1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标,应嘱咐患者记录胎动次数。

(２) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水,有无头痛、头晕及发热,有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况,查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。

(3） 病史特点：①无明显诱因出现胎动减少,不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适。

体格检查 1.结果:

Ｔ 37.2℃,P 80次／分，R 20次/分，ＢＰｌ２0／80mmHg。

孕妇身高1.56ｍ，体重66kg；宫高３6cｍ,腹围94cm,胎心120次/分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛,阴道无流血、流水。

2.体格检查分析：

（１) 查体特点:胎心120次/分,宫高３6cｍ,腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。 (2） 无明显阳性体征。 辅助检查 １.结果:

(1) Ｂ超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8．3cm，羊水平段6.６ｃm，未见胎盘早剥迹象。 (2) 胎心监护:胎心率12０次/分,监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。 2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反应型,胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护,胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(1) GlP0,宫内孕35＋４周头位 (2）胎儿宫内窘迫 ２．诊断依据：

(1）胎动明显减少,表示胎儿危险。 (2)胎心监护NSＴ无反应型。 3.鉴别诊断:

需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤1２0次/分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护ＮST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

1.治疗原则:寻找胎儿宫内窘迫的原因,祛除病因,密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。 ２.治疗方案:

(1) 给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。 (２) 一般治疗:左侧卧位,间断吸氧．

（３） 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复,应及时终止妊娠。 妊娠期糖尿病(2０1０.09） 病史

１．病史摘要：

李丽红，女,２6岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月,伴恶心、呕吐１天。

患者孕期未行规范的产前检查，停经２5周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不详）,未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐,伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健,无妊娠史,孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

２.病史分析:

(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

(２） 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态,明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(3） 病例特点;①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状,未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查 1.结果:

Ｔ ３7.5℃,P １2０次/分，R １９次／分,BP 80/50mｍHg。

晚孕体态,痛苦面容．反应迟钝，神智尚清楚,可应答问,查体合作;身高16０cm,体重73ｋg；眼眶下陷,全身皮肤黏膜无淤点淤斑,无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰,呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率1２０次／分，心界无扩大,心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。

产科检查;宫高33ｃm,腹围103cｍ,胎位ＬOＡ，胎头浮,胎心13６次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。

２．体格检查分析

（1) 查体特点:胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。患者呼吸

深大,提示在糖尿病的基础上出现了并发症,可能为酮症酸中毒。

(2) 无其他明显阳性体征,其诊断主要依靠病史及辅助检查。 辅助检查 1.结果：

(1) 血生化:空腹血糖34６ｍg/L,阴离子间隙18mｍol/Ｌ、ＣO2CＰ １7.５ｍmol/L；BUN 18mg／Ｌ,肌酐0.8mg/Ｌ。

(2) 动脉血气：pH ７.２５、HＣO－3 9mｍol／Ｌ,尿酮体150mg/L。

（３） NST：基线150bpm，变异幅度10bｐｍ,胎动后胎心加速５bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。

(4） EＣG：窦性心动过速。 (５) 眼底检查：无明显异常。

（6) B超:宫内孕单活胎,胎儿双顶径8．９cm,胎儿股骨长７.６cm,羊水指数23.2cｍ，胎盘位于后壁,I级；PI 0.９８,RI 0.45，AD 2．１7;BPS 5分(胎动１分、肌力1分、羊水２分、呼吸1分)。

(7) 血常规:WBＣ ８.7×109/L、N 7８％,Hｂ １30g／Ｌ,ＰLT １87×１09／L。 2．辅助检查分析：

空腹血糖300mg/L，尿酮体15０mg／dl,动脉血pH值7．25,阴离子间隙１8mmol／L,CO2CＰ l7.5mmol／l，HCO－3 ９mmｏl/ｌ,可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎,胎儿双顶径８.9cｍ,胎儿股骨长7.6cm,羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁,Ｉ级；PＩ ０．９8、ＲＩ 0.45、AD 2.17，BPＳ 5分,提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。

诊断和鉴别诊断 1.诊断：

（1) GlP０宫内孕33+2周,ＬOA

(2) 妊娠期糖尿病 (3） 糖尿病酮症酸中毒 (4） 胎儿宫内窘迫 (５) 羊水过多 ２.诊断依据:

孕前无糖尿病史,其母患糖尿病;停经25周时血糖升高,未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经3３+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天,体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖＞30０ mg/L，尿酮体１５0mg/L,动脉血pH7.2５，阴离子间隙18 mmol／L ,CＯ2CP l7.5ｍmol/Ｌ，HＣO-3 ９ mｍｏｌ／L,呼吸深大,提示糖尿病酮症酸中毒;ＮSＴ基线平直，变异幅度﹤10bpｍ,胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;Ｂ超提示宫内孕单活胎，羊水指数2３.2cm，胎盘位于后壁，I级；PＩ 0．98, 、ＲI 0 .45、AD 2.17,ＢPS ５分。

3.鉴别诊断：

（1) 饥饿性酮症酸中毒:由于饥饿导致机体脂肪分解,产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。

(２） 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病,由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变,常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍,发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

1.治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 2.治疗方案:

(１) 大量补液,纠正低血容量。 （2) 小剂量胰岛素静脉点滴。 (3） 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白,孕１8~2０周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

（5） 孕期治疗：严格糖尿病饮食,根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖,根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经４0周以前结束分娩。

产后出血(２0１0.08) 病史 1．病史摘要:

吴珊,女,32岁。主诉：产后阴道大量出血２0分钟。

患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院;入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约４０００g,身长５3cm，Apgaｒ评分ｌ０分;5分钟后胎盘自然剥离,查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血,色鲜红,伴血块,持续性,共计８０0ml,立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康,否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史,否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。

2．病史分析：

(1） 关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况,阴道流血发生的时间、量等相关表现,初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。

（２) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血,颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红,持续性,胎儿较大,有催产素引产产程,应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,常与胎盘因素相关。胎盘娩

出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍;阴道流血不多,但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。

(3) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红,有血块形成，共计800ml。

体格检查 1.结果：

Ｔ 36.８℃，P11５次/分，R 21次／分，BP ９５／6０ｍmＨg。

神志清楚，面色苍白,轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常;腹平软,宫底平脐,宫体质硬；阴道检查:宫颈4点位有长约３cm的裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸。

2．体格检查分析：宫底平脐,宫体质硬；阴道检查:宫颈４点位有长约3cm裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。

辅助检查 1.结果：

(1） 血常规：RBC 2．88×1012/L，WＢC 7．９×１09／L，Hｂ 8５ｇ/Ｌ,ＰLＴ 106×109

／L。

（2） 凝血功能检查:3P试验阴性,凝血酶原时间11.８秒。 (3) Ｂ超：宫腔内未见强回声光团。 2.辅助检查分析：

该患者的实验室检查提示有轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变,当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔Ｂ超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。

诊断与鉴别诊断 1．诊断:产后出血

2．诊断依据：

(1) 产后阴道大量出血2０分钟。

(２) 病史特点:产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性,色鲜红，有血块形成,共计800mｌ。

(3) 体检特点:宫底平脐，宫体质硬;阴道检查：宫颈4点位有长约３ｃm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。

(4) 血常规提示轻度贫血,血小板计数和凝血功能正常。 （5) B超检查:宫腔内未见胎盘残留征象。 3．鉴别诊断：

(1） 子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后,阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软,轮廓不清,也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

（2) 胎盘因素出血:胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连;如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。

(3） 凝血功能障碍性出血:宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断,且血液经久不凝,无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。

治疗

1.治疗原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量，纠正失血性休克;防止感染。

2.治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血;行宫颈修补术;术后应用抗生素预防感染。

慢性盆腔炎(２0１0．07） 病史

１．病史摘要：

张苗,女,40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余,发现腹部包块1月。

患者平素月经规则，6／28天。３个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热,因自觉症状较轻,未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38．0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加,但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”,于孕７0余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力,月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来,精神较差，食欲不佳,大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加,体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮1６岁，6／2８天，23岁结婚,2-0-2-2,育有两子,宫内节育器避孕。家族史无特殊。

２.病史分析:

(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史,且主要症状为腹痛和发热等,所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。

(2)病史特点:①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差,食欲下降,体重下降约5kg。

体格检查 １.结果：

Ｔ 37.9℃,P 10８次/分，R 20次/分，BP l0０／70mmHg。

一般情况可,发育正常,营养欠佳,慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点,全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白,巩膜无黄染；颈软,气管居中,无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心率1０8次／

分,律齐，未闻及病理性杂音;腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lｃm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约１0cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常;脊柱四肢正常,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。

妇科检查：外阴（一),阴道内见少许咖啡色分泌物,无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(＋）;左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。

2.体格检查分析:

患者一般情况较差,贫血貌,腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆,右下腹可触及包块,活动度欠佳,有压痛，子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密,如孕3月大小，压痛(+）,左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄,因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。

辅助检查 1．结果:

(1) 血常规:ＲBC 2.3×1012／L,Hb 68g/Ｌ，WＢC 1２.９×10９/Ｌ、N 8５%，PLT２14×1０9/L。 (2）尿常规:红细胞6~7／HＰ，余（一）。 （３）生化检查:肝肾功能正常。

(4）肿瘤标志物;ＣＡ125 851U／ml ，CEA、ＣＡl99均为正常值高界,AFＰ、血β—HCG正常。 （5）B超：子宫正常,宫腔内见节育环影,子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团,包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。

（6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。

(７)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物,宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜,可见细菌菌落。 (8）肠镜及胃镜:未发现异常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血及感染;超声检查下腹部见囊实性包块,ＣAl2５值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的;肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。

诊断与鉴别诊断

1.诊断: 慢性盆腔炎急性发作 2.诊断依据:

（１) 主诉:下腹痛伴不规则阴道出血病史３个月余，发现腹部包块１个月。

（2) 病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术;３个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。

（3） 体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显,腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。 (4） 白细胞总数和中性粒细胞升高。

(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落,所以盆腔炎性包块的诊断成立。 3.鉴别诊断:

（1） 子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常,盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。

(２) 妊娠子宫：患者血β—HＣG正常，排除了与妊娠有关的疾病。

(3) 结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热,包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病,通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。

(4) 卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水,生长慢,患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是:双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实

性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。

综上分析,该患者盆腔炎性包块的可能性较大,但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断;在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。

治疗

1.治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查,以尽快明确诊断。 2．治疗方案：

(1) 支持疗法：卧床休息,半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,若有腹胀应行胃肠减压。

(2） 药物治疗:抗生素治疗。

(3) 手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后２周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连,右侧输卵臂增粗扭曲,与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗,与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大,表面充血。在分离过程中囊肿破裂,见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。

宫颈癌（2０10.06) 病史

1．病史摘要：

刘洁,女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常,半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多,白带中夹有血丝,但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊,妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热,无恶心,呕吐，二便正常,无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，1６岁开始性生活,有多个性伴侣,

无生育史。

２.病史分析：

(１）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。 (2)病史特点:①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③1６岁开始性生活,有多个性伴侣。

体格检查 1．结果:

T ３６.8℃，P ８0次/分，R１8次/分，BP １０0／65ｍｍＨg。

一般情况可,发育正常，营养中等，神智清楚,检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,巩膜无黄染；颈软，气管居中,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音；心界无扩大,心率8０次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软,无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形,无浮肿;神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道:通畅,穹隆存在;宫颈：呈不规则菜花状,直径约4ｃm，触及时出血明显,宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件:未触及包块。

2．体格检查分析：

(1)患者全身一般情况可,除妇科情况外,未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚,子宫及双附件未见异常,盆腔未触及包块，提示宫颈病变,高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

(2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。 辅助检查 1．结果:

(１) 血常规：RBC 3.3×１０9/L,Hb l05ｇ／L，ＷBC 4．3×１09／L。 (2) 肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正常。

(3) B超:子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (4) CT:宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。 (5） 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。 2.辅助检查分析:

Ｂ超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌,B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。

诊断与鉴别诊断 1.诊断:宫颈癌（Ⅰb期) ２.诊断依据:

(1） 阴道接触性出血半年。

（2) ２2岁女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侣多。

(3） 妇科检查:宫颈不规则菜花状，直径约４cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。 (4） CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。 (5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 （6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。 3．鉴别诊断:

（１） 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。

(2) 宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似,但宫颈表面少有溃疡和糜烂,有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。

(3) 宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史,宫颈组织学检查可以证实。

(４) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血,但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。

治疗

1.治疗原则:患者较年轻,尽量保留卵巢内分泌功能,故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。

2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。 子宫肌瘤（2011.03) 病史

１．病史摘要：

张丽英,女,40岁。主诉:月经量多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右,经期４天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经:13岁初潮,周期7／３0天，量中等,轻度痛经,白带正常；生育：ｌ－0－２-１。家族史无特殊情况。

2.病史分析

(１） 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

（2） 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其

他时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至７天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查 1．结果:

T 37．2℃,P ９0次/分,R 20次／分,ＢP ll０/８０ｍｍＨg。

一般情况可,发育正常，营养状况中等,表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染；全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软，气管居中,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2.体格检查分析：

(1）患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。

(２)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕３个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。

辅助检查 1.结果:

（1） 血常规:RBＣ 2.9×109/L， Hb 54g/L,WBC ４.3×1０９/L,PＬT l89×1０9/Ｌ。 （2) Ｂ超:子宫大小12cｍ×ｌ1cm×l０cm,子宫前壁见5cm×５cm×5cm的稍低回声区，宫底浆

膜下见4cｍ×3ｃm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(３) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 ２.辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔Ｂ超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断 1.诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤 (2) 继发性贫血 ２.诊断依据:

(1) 患者4０岁,已婚已育女性。 (2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点:月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (５) 血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。

(６) B超：子宫增大，见多个稍低回声区,向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3．鉴别诊断:

(1） 妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCＧ测定、B超可确诊。 (2) 子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过３个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状，Ｂ超检查可有助于诊断。

(3） 功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则:纠正贫血,手术治疗。 病例 卵巢囊肿 （2０１1．0４) 病史

１.病史摘要：

韩虹,女,３5岁。主诉:左下腹不适、隐痛2月。

患者无明显诱因于２月前开始自觉左下腹部隐约不适感,呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐,无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5/27～2９天，末次月经为1７天前，量同前。孕产史１-0-2-１，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。

2．病史分析：

(1）患者为育龄期妇女,除左下腹不适2月,无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变;因患者的疼痛位于左侧下腹痛,可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛,而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。

（2)病史特点:①左下腹不适、隐痛２月,无放射痛,无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状,未用任何药物治疗。

体格检查

1．结果：

T 37．0℃,P ９６次/分,R１6次／分，BPl20／7０ｍmHg。

一般情况可，身高1６2ｃm，体重约65ｋg.营养良好,无痛苦病容，神志清楚,查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中;乳房和胸廓正常,双肺叩诊为清音,听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音;心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐,未闻及杂音;腹平软,无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。

妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常;宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛;左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。

２．体格检查分析：

（１)患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块,并鉴别是什么性质的肿块。

(2）体检特点:①左侧附件区轻度压痛,略增厚感,右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。

辅助检查 1． 结果：

（1）血常规:ＷBC ７.9×1０9/L，RBC 3.5×１09／Ｌ，Hb ｌ10g／L。 (2)尿ＨCG:阴性。

(3)Ｂ超:见左附件囊肿直径约3cｍ，境界清楚;借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内,且包膜光滑完整,囊内未见乳头样或实质性肿块图像,提示卵巢良性囊肿可能性大。

（4)胸片、心电图及肝肾功:未见异常。 2.辅助检查分析:

尿HＣG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚;借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大,该囊肿因直径大于正常成熟卵泡,且根据月经史和Ｂ超检查发现的子宫内膜的形态,应是

处于黄体期的阶段,这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。

3.诊断性治疗：

给予短效避孕药口服３个周期共2l天,３个周期后复查B超，提示囊肿消失。 诊断和鉴别诊断 1.诊断：左卵巢囊肿 ２.诊断依据:

(1） ３4岁，已婚,ｌ－０-2－ｌ,宫内避孕环避孕。

(2） 育龄期妇女,既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。 (3) 以左下腹不适、隐痛2个月就诊。 (4) 盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。

(５) 阴道B超提示左卵巢内直径３cm包膜光滑无回声囊肿。 (6) 3个月口服短效避孕药后囊肿消失。 3.鉴别诊断:

(1) 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微,多在妇科检查或B超检查时偶然发现,良性肿瘤生长比较缓慢,随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；Ｂ超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像;服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足６个月,口服避孕药３个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。

（2) 盆腔炎:急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症,常伴有畏寒发热,血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感;宫颈举痛明显；B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。

（３) 异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛.B超提示宫腔内不见妊娠囊,附件区可见血块形成的

不均质包块,有时可附件区妊娠囊,常观察到一侧卵巢有黄体囊肿;尿HCＧ阳性。

治疗

治疗原则：﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观察,必要时行诊断性治疗;如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。

绒 癌（２０1１.05) 病史 1．病史摘要:

藤俊英，女，26岁。主诉:不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热,末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽,痰中带血,无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振,精神可，大小便正常,睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则,5~６／30天;生育史:0-０-1－0，2年前因停经45天早孕人工流产一次;否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2.病史分析：

(１) 患者既往月经正常,末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病,如早孕。本例患者伴有肺部症状,需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。

（２) 体格检查及辅助检查:应有助于诊断及鉴别诊断,如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关；还需行Ｂ超检查，证实是否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。

(3） 病史特点:①不规则阴道流血１月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。

体格检查 1．结果：

T 37．２℃,Ｐ 68次/分，Ｒ18次/分，Bp 1１0/70mｍＨg。

一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及;双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大,心率68次／分，律齐,未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛;双侧附件区无明显异常．

２．体格检查分析：

查体特点为:①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

辅助检查 1.结果：

(1) 血常规：WBC 8.6×ｌ0９／L、N 67％，Ｈb l09g／L， PLT ｌ6７×1０9/L。 (2) 尿HCG：（+)。

(3) 血ＨCG：＞32 000 IU/L。

(4) 胸片：右下肺见约2cm×２cｍ×2cm团块状阴影,肺纹理增粗。

（5) 妇科B超:子宫大小１4cｍ×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约４cm×３cm×2cm,境界清楚;双附件区无明显异常。

(6) 腹部Ｂ超:肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常. (7) 磁共振检查：脑部无明显异常。 ２.辅助检查分析：

血ＨCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。ＨＣG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法,胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。

诊断与鉴别诊断

１．诊断：绒癌（IＩI 11期）

2．诊断依据:

(1） 主诉不规则阴道流血1月,伴咳嗽、痰中带血。 (2) 血HCＧ：＞32 00０ IU/Ｌ。

(3) 胸片：右下肺见约2cｍ×２cm×2cm团块状阴影,肺纹理增粗。

(4） 妇科B超：子宫大小14cm×9ｃm×5ｃm，子宫肌层回声不均匀,可见多个蜂窝状低回声区,最大者约4cm×3cm×2ｃｍ，境界清楚,双附件区无明显异常。

3．鉴别诊断:

(１) 侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者,多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构,滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎,后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管,常伴有远处组织器官的转移,镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱,不易见到绒毛结构。

(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过,一般不发生转移，预后良好;可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成,无绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。

治疗

治疗原则:化疗为主，手术和放疗为辅。 妊娠期糖尿病(20１１．06） 病史 1.病史摘要:

黄丽英，女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高”3个月。

患者孕期未行规范的产前检查，停经2５周在我院检查时发现血糖升高(ＯGＴT阳性），嘱饮食控制，

无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史,孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

2．病史分析：

(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状,糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经２5周时发现血糖升高，嘱饮食控制。③无自觉症状。

体格检查 1.结果：

Ｔ ３7℃,P 9２次／分,R １９次／分，BP 1１０／70mｍHg。

晚孕体态,神智清楚,查体合作；身高160cｍ,体重73kg；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可;双肺呼吸音清晰，呼吸正常,双肺底未闻干湿啰音；心率９２次／分,心界无扩大，心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软,肝脾未触及;双下肢无浮肿。

产科检查;宫高35ｃｍ,腹围103cm,胎位ＬOＡ,胎头浮,胎心136次／分;骨盆外测量各径线在正常值范围。

２.体格检查分析

(1） 查体特点：胎儿心率1３6次／分,宫高35cm，腹围１０３cｍ,胎儿发育与孕周相符。 (２) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。 辅助检查 1．结果:

(1) OGTT示:空腹血糖为4.９0mmol／l、服糖后１小时血糖为1１.95mmol/l、2小时后血糖为１0.44mmol/l、3小时后血糖为７.4０mmoｌ/l。

(2) ＮSＴ:8-９分，反应型。 (3） ECＧ：窦性心动过速。 (4） 眼底检查:无明显异常。

（5) B超：宫内孕单活胎,(胎儿双顶径９．3cm，胎儿股骨长７．6cm羊水指数23.2ｃm）胎盘II度。

（6） 血常规:WBＣ ８．7×1０9／L、Ｎ 78％，Hb １１0g/L,PLT 1８7×１09／Ｌ。 2．辅助检查分析： 结合OGTT可明确诊断。 诊断和鉴别诊断 １.诊断：

(1) GlP0宫内孕38周,LOA （2) 妊娠期糖尿病 2.诊断依据:

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高,嘱饮食控制,现血糖控制可，无自觉症状。 3．鉴别诊断：

(1) 饥饿性酮症酸中毒:由于饥饿导致机体脂肪分解,产生大量酮体,导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点:一是既往病史不同,前者无糖尿病史,后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体,后者高血糖合并高血酮体及尿酮体,两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。

(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长,大部分病人妊娠时已经出现微血管病变,常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫,胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的

危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

１.治疗原则:积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 2．治疗方案：

（1） 大量补液,纠正低血容量。 （2) 小剂量胰岛素静脉点滴。 (3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4) 孕期监测:严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕１8～20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5） 孕期治疗:严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖,根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇,停经４0周以前结束分娩。

先兆流产（2011.0７） 病史

1．病史摘要：

患者黄仁韩，女，26岁，主诉:停经１1+3周，阴道出血半天。

系第１胎未产，平素月经规则停经３7天自测尿妊娠试验阳性,停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血,量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等,自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单)”。平时身体健康,无妇科疾病史，月经规则，5-６／30天;,末次月经20１1.04．03，量、色与既往月经相似。25岁结婚,爱人体健，０—0—０—0，未避孕。

2．病史分析:

(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛,应了解腹痛

的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

(２）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠２８周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放,即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕:胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2~4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现,多考虑为先兆流产。

（3）病史特点:①已婚女性，停经１１+3周，阴道出血半天。②无腹痛,阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出,阴道持续流血无缓解。③平素月经正常,规则，未避孕半年。

体格检查

1．体格检查结果：

T 36.８℃，P 84次／分，Ｒ18次／分，Bｐ 90／62mｍHg。

一般情况好,发育正常,营养良好,面色红润,皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形,乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。

妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅,见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛;子宫前位,约孕2月余大,质软，界清,表面光滑,无压痛，活动可；附件区未触及异常包块,无压痛。

2．体格检查分析:

（1）体格检查特点：阴道少量积血,宫口闭，无组织物堵塞,子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血,宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等,但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．结果：

(1) 血常规：WBC 34.５×１09/Ｌ 、 N ７0% ， Ｈb 1１０g/Ｌ ， PLT ２50×１0９／L。 (２) 尿妊娠HＣＧ试验:阳性。

(３) 本院门诊查B超示“早孕（未见单)”。 2.辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕（未见单）。 诊断及鉴别诊断 1.诊断:先兆流产 ２.诊断依据：

(１） 育龄期女性患者，已婚,未产。 (2) 主诉:停经11＋3周,阴道出血半天。

(３) 病史特点：停经11＋3周，于半天前有少量阴道流血,无腹痛，阴道持续流血无缓解,无组织块排出。

(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕３个月大小,与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞,符合先兆流产表现。

(5) 尿妊娠试验阳性，B超示早孕(未见单），依此可确诊早孕。 3．鉴别诊断:

（1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊,附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过Ｂ超检查、结合动态监测血β—ＨＣＧ水平方可鉴别。

（2) 功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HＣG水平正常。

(3） 葡萄胎:葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛,妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出,葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿,如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见,无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

１.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。 2．治疗方案:

(1) 卧床休息，禁止性生活。

(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。 （3） 药物治疗：如维生素E 口服,黄体酮肌注；HCG 肌注等。

（４) 定期随访,治疗两周,阴道流血增多,提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行Ｂ超检查,观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整,术后5天阴道流血停止。

妊娠期糖尿病（２０11.08） 病史 １.病史摘要:

张美金，女，26岁，住院号41９29８。主诉:停经37+1周，发现“血糖高”2月余。

系第2胎未产,末次月经:2010.1１.1１，预产期:201１.０8.18,孕期于我院产前检查１0次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10．8mmoｌ／L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”:空腹、餐后1小时、2小时、3小时,血糖分别为：4.8ｍm0l/L、14．5mｍol/Ｌ、4.6mmol/L、７．7ｍmol/Ｌ,考虑“妊娠期糖尿病”,

予饮食控制及定期监测血糖,入院前１天门诊查NST示胎动频繁,吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗,遂拟“1.G２P0孕3７+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。

2.病史分析:

(１) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病,糖尿病与妊娠发生的时间关系,糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(3） 病例特点；①孕前无糖尿病史,其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高,未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状,未得到恰当处理,逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查 １．结果:

T 36.８℃ P ８０次/分 R 2０次/分 ＢP 110/84mmHg

神清,心肺未见明显异常,腹隆起，软，无压痛,肠鸣音４次／分。产科情况:腹围103cm，宫高3７cm，未扪及宫缩，先露头,半定,胎位ＬＯA,胎心13４次/分,预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常,骨盆评分5分。外阴:发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开,S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm,腹围１03cm,胎位LOA，胎头浮，胎心１3６次／分;骨盆外测量各径线在正常值范围。

2.体格检查分析

（1) 查体特点：胎儿心率1３４次/分,宫高10３cm,腹围37cm，预计胎儿体重38１1g,胎儿较大，考虑“巨大儿”可能。

（２) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。 辅助检查 １．结果：

2011.05．02于我院门诊“糖筛查”试验,即口服５０g糖后１小时测血糖：１0.８mmol/Ｌ,无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、３小时,血糖分别为:4.8ｍm0l/L、1４.5mmol/Ｌ、4.6mｍoｌ/Ｌ、7．7mｍoｌ/Ｌ。

2.辅助检查分析：OＧＴT试验阳性,得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查ＮST示胎动频繁，并见变异性减速,考虑“胎儿宫内窘迫”可能。

诊断和鉴别诊断

１．诊断:（1）.G２P0孕37＋1周ＬOＡ待产(２）.妊娠期糖尿病(3).胎儿宫内窘迫待排。

2.诊断依据:1、停经３7+1周，发现“血糖高”2月余。2、产科情况:腹围103cm,宫高37cm,未扪及宫缩,先露头,半定，胎位ＬＯA,胎心134次／分,预计胎儿体重３８11g，胎儿评分３分。骨盆外测量各经线值正常,外阴发育正常。肛查：宫口未开,Ｓ－3，胎膜未破。３. OGＴT阳性。

3.鉴别诊断:（1)、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史,与患者不符，故可排除。（2）、死胎:无胎动及胎心为特点、Ｂ超可鉴别。（3)、臀位、横位妊娠:可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。

治疗

治疗原则：（孕期治疗):严格糖尿病饮食,根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖,根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18～２0周行常规检查,核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病本身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终止妊娠时间,血糖控制良好，孕晚期无合并症,胎儿宫内情况良好,应等待至38-３9周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水,了解胎

肺成熟情况,并注入地塞米松促胎肺成熟,胎肺成熟后立即终止妊娠。

本患者已孕足月,应注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内情况良好，可等待至38-３９周终止妊娠,因胎儿偏大，可考虑剖宫产终止妊娠。

子宫肌瘤(2011.09） 病史 1．病史摘要:

任丽平,女,33岁。主诉:发现子宫占位3年,经量增多1年。

平素月经规则6-7／３0,量中,无痛经。入院前3年于外院体检查Ｂ超示：“子宫占位(直径约3cｍ）,考虑肌瘤可能”,无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等,无服药治疗,随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始出现经量增多,约为原来的1倍，伴有血块,色暗红。经期延长至９－10天，月经周期无改变,经期第１日起有下腹间歇性闷 痛不适,约持续2-３天后可自行缓解,无阵发性加剧及向他处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液,无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身他处出血,无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未重视诊疗。入院前５个月余曾求诊外院，复查B超示:子宫体低回声团(大小分别约２7ｍm×18mｍ、38mm×36mm）,考虑：肌瘤可能。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：１5岁初潮，周期5/30天，量中等，无痛经,白带正常；生育:1-0-0-1。家族史无特殊情况。

2.病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,

伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

(3) 病史特点:①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至原来的1倍。可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。

体格检查 １.结果:

Ｔ 37．２℃,P ９0次/分，R 20次／分，ＢＰ ll０／8０mmHg。

一般情况可，发育正常，营养状况中等,表情自如，神志清晰，自动体位,检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛,无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查:外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2.体格检查分析：

(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。

(2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。

辅助检查 1．结果:

（1) 血常规:RBC 2.9×109/Ｌ， Hb ５4g／L，WBC 4.3×1０9／L,ＰＬT l89×１0９／Ｌ。

(2) B超:2010、4、2２九五医院B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×１８ｍm、38mｍ×36mm）,考虑肌瘤可能, 双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。

(3) 肝、肾功能，心电图,胸片及出、凝血无异常。 2.辅助检查分析:

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断 １．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤 （2) 继发性贫血 2．诊断依据:

(１) 患者４0岁,已婚已育女性。

(２) 主诉发现子宫占位３年,经量增多１年。

(3) 病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (５) 血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超:子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3.鉴别诊断:

(1） 妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HＣG测定、Ｂ超可确诊。

(２) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、

质硬，也可有月经增多等症状,Ｂ超检查可有助于诊断。

(3) 功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4） 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血,手术治疗。 胎儿宫内窘迫（2０1１．１０) 病史 1.病史摘要:

陈芳，１9岁。主诉:停经40＋5周,自觉胎动减弱2天。

患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少,无腹痛及阴道出血,外院检查未发现异常,孕妇自12周始在外院行产前检查,孕２8周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建,无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适。

2．病史分析:

(1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标,应嘱咐患者记录胎动次数。

（2） 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史,检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。

(3) 病史特点:①无明显诱因出现胎动减少,不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。

体格检查

1．结果:

Ｔ 37．２℃，P ８0次/分，R 20次／分，BPl2０／80mmＨg。

孕妇身高1.5６ｍ,体重66kｇ；腹围９４cm,宫高３4cm,胎位LＯＡ,FHＲ140次/分,先露头、定，预计胎儿体重3446g,胎儿评分2分,骨盆外测量正常，骨盆评分5分,外阴发育正常，无水肿、静脉曲张,肛查:宫口开1ｃm，先露头,S-3,胎膜未破。

2.体格检查分析：

(1) 查体特点:胎心140次/分,宫高34ｃm,腹围9４cm，胎儿发育与孕周相符。 (２) 无明显阳性体征。 辅助检查 1.结果:

(1) B超检查发现胎盘后壁附着,胎儿双顶径为８.3ｃm,羊水平段6.６cm,未见胎盘早剥迹象。 (2） 胎心监护:胎心率１40次/分，监测4０分钟未及胎动，基线变异明显减少。 ２.辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反应型,胎心率基线于正常低限;Ｂ超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护,胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(1) GlP0,宫内孕40+５周头位 (2)胎儿宫内窘迫 ２.诊断依据:

(1)胎动明显减少,表示胎儿危险。 (２）胎心监护NST无反应型。

3.鉴别诊断:

需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤１2０次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NSＴ无反应型,可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

１.治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因,祛除病因,密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。 ２.治疗方案：

(1) 给予改善子宫胎盘血流量的药物,如硫酸镁静滴。 （2) 一般治疗:左侧卧位,间断吸氧．

(３） 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善,胎动不恢复,应及时终止妊娠。 宫颈机能不全(201１.１2） 病史 1.病史摘要:

患者，陈凤宝,女,２5岁,主诉“停经16周,阴道少许出血1天”。

患者末次月经2010.６．26,停经3５天出现早孕反应，停经40天自测尿妊娠试验阳性。入院前1天无明显诱因出现下腹轻微闷痛，可忍受，伴少许阴道出血,无下腹痛及肉样组织物排出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血。0-0-3－0。第一胎孕6个月出现阴道出血流产,第二胎孕４个月阴道出血流产。第三胎孕5个月阴道出血流产,均无明显腹痛。末次流产2０0９-４-２0,未避孕。

２．病史分析：

(1） 患者已有3次自然流产病史，此次妊娠再次于孕4个月出现阴道出血的流产先兆。

(2) 应详细询问既往流产病史、症状发生的时间顺序,如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张，每次流产的详细时间顺序及孕周。了解病因,如：孕期有无有害物质及射线接触史。有无子宫畸形、孕期感染、甲低、

抗心磷脂抗体阳性。

体格检查 1.结果:

Ｔ ３７．2℃，Ｐ 80次／分，R 20次／分,ＢＰl20/８0ｍmHg。

神清,心肺未见明显异常,腹平软,无压痛、反跳痛。妇检:外阴正常,内见少许暗红色血迹,宫颈着色，光滑,无举痛,宫口闭,未见肉样组织物堵塞。宫体前位,如孕４个月大，质软，表面光滑,无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。

２.体格检查分析：

(１） 除阴道少许出血外无明显阳性体征。 辅助检查

1．结果：2０１0－09－２１B超提示:１．单胎头位存活(ＢPＤ28mm）。2.胎盘0度。 2．辅助检查分析:B超提示：胎儿存活。 诊断与鉴别诊断

１．诊断:（1）.晚期先兆流产（2).习惯性流产(３）.宫颈机能不全（４).慢性宫颈炎。

2．诊断依据:(１）停经１6周,阴道少许出血1天，（２)妇检：外阴正常，内见少许暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑,无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。（3)2010-0９-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2．胎盘0度。

3、分析：宫颈机能不全在临床上，表现中期妊娠无明显腹痛及阴道出血,宫颈扩张，羊膜囊鼓出、破裂,至胎儿娩出。超声有一定价值,２０-24周颈管长度<2cｍ，颈管内口>1.5cｍ,。非孕时7号扩颈器无主力通过。

4.鉴别诊断:难免流产：腹痛剧烈、阴道出血多。妇检见宫口开大大于2cm。若Ｂ超提示:无胎心。

则考虑“稽留流产”，可鉴别。

治疗

宫颈机能不全还象一个难解的迷。在临床实践中,尚缺乏事实与理解,这一空白被浅薄的判断和争论所替代。宫颈机能不全这一领域还是一片真空,诊断方法可重复性较差,治疗多是基于准随机的、小样本、临床表现复杂的研究。历史上,宫颈机能不全的识别有确定的家系，同时也通常是被过度诊断的。子宫口太松以至于不能有力的收缩来保存自己的胚胎；主要是由于流产、艰难的流产或生产,子宫的纤维相互断裂,子宫的内口过度松弛。常用的广为接受的定义包括无痛性宫颈扩张随后发生胎膜早破,导致中期流产或早早产。孕16周经阴道超声提示宫颈内口扩张（1）由于宫颈无力宫颈全长扩张(2),胎头位于其上(3）。缝合前窥具检查显示胎膜膨出(4)。最终患者在妊娠26周分娩,胎儿存活。在非孕期，9号Heｇar括宫棒可以无阻力的通过宫颈作为诊断的替代方法。最初无痛性的、进展性的宫颈扩张,不采取干预治疗早产在临床上。

经阴宫颈环扎术手术主要步骤上推膀胱,尽量靠近宫颈内口缝合。亦不要求膀胱反折, McＤoｎａlｄ环扎术方法(a）荷包缝合宫颈,不分离阴道粘膜。（b)在前方打结。一小部分患者不适合经阴道操作。需经腹宫颈环扎术,通常在孕９至1３周进行。手术主要步骤在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平(通常不需要打开)。手指确认子宫血管和峡部。双边2-gaugｅ尼龙线(Etｈicon，ＵK)穿40-ｍｍ圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平,自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合,而不是从中部向子宫血管缝合重新穿针,在对侧从后向前重复缝合。将线结打在前面，覆盖以疏松的腹膜并关腹。随诊包括妊娠２0周时胎儿畸形筛查和胎儿生长监测。有合并症者继续进行辅助治疗，如合并有抗心磷脂综合症（AＰS）者给与低分子肝素和小剂量阿斯匹林；林可霉素霜治疗细菌性阴道病。妊娠进展到超过可存活期后行剖宫产分娩;如果患者还想要下一胎则保留缝线。

经过分析与咨询后，接受经腹宫颈环扎术的妇女包括：有前次经阴道宫颈环扎失败史、或宫颈病损严重无法施行经阴道环扎的、诊断为宫颈无力的妇女。术前咨询包括仔细的分析前次失败的原因、既往手术史带来的并发症,如经典的剖宫产,宫颈沙漏状收缩及邻近大血管、肠管和膀胱损伤，需要两次大的手术。所有这些因素均应该告知患者，使其在认知前获得全部的相关信息，并懂得经腹宫颈环扎可以被

看作是最要的办法。

程序

经腹宫颈环扎术通常在孕9至1３周进行。

在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平，通常不需要打开。手指确认子宫血管和峡部。

双边2－ｇａuge尼龙线(Ethicoｎ,UK）穿40-mｍ圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合,而不是从中部向子宫血

孕期和孕前行经腹宫颈环扎术的差异。在非孕状态下，可以对组织有更多的操作和更换的路径。消减该优势的是,有在孕10周前早期流产的可能,且自发性早产可发生缝合线将妊娠的宫颈撕裂。此外，在最常见的血栓形成倾向AＰＳ中，胎儿丢失率增高,吸宫可能对于孕前经腹的环扎产生威胁。在非孕状态下子宫的血管不容易识别，更加难以确认其未被缝合。另外，宫颈的组织不够软，圆针难以由宫颈组织通过。在拆除缝线时行急诊经典的剖宫产术,随后到达下段的入路很差。

早产(２012.01） 病史 1.病史摘要:

孕妇，徐丽琴，主诉：停经３3＋5周，阴道出血伴下腹闷痛1小时。

此系第3胎已产，平素月经规则,末次月经20１1.５.８,预产期2012．2.15，孕早期顺利,孕18周始胎动至今，每12小时约３０次,于外院及我院行产前检查４次,发现“剖宫产史”，余无明显异常。入院前1小时无明显诱因出现阴道出血，量少于平时月经量，色红，无血块，伴下腹闷痛,无阵发性加剧,无放射至他处，无伴阴道流水、胎动减弱，急诊我院，拟“Ｇ３P1孕３３＋５周先兆早产”收住产科。200

８年因”头盆不称”于外院行剖宫产术。

2．病史分析：

(１) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2） 应详细询问有无腹痛持续及间歇时间,阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

（3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经3３＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩,弱，肛查:宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理；查ＮＳT：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩,无阴道出血。保胎成功。

体格检查 １.结果：

T 37．2℃，P 80次/分，Ｒ ２0次／分,ＢPl20/80mmHｇ。

孕妇身高1．6０m，体重６６kg；神志清楚,双肺呼吸音清，心律齐,腹隆起，下腹可见一长约1０ｃm横行陈旧性手术疤痕,偶可扪及不规则宫缩,无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况:腹围90cm,宫高２8cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮,胎位LOＡ，FHＲ1４０次/分,预计胎儿体重2.２７０ｋg, 骨盆外测量各进径线均正常;肛查:宫口未开，Ｓ高，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点:胎心1４0次/分,宫高28ｃm,腹围９0cm,胎儿发育与孕周相符。 (２)余无明显阳性体征。

辅助检查 1.结果:

（1) B超:宫内单胎头位存活,胎盘位于前壁近宫底部。 （2) 胎心监护:胎心率基线130次/分，胎动反应好。 2.辅助检查分析：

本患者胎心监护为反应型,B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。 诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(1) １.Ｇ３P1孕33+5周LＯＡ先兆早产（2).疤痕子宫。 ２．诊断依据:

（1) 停经33＋５周，阴道出血伴下腹闷痛1小时。 (２) 既往剖宫产病史，

(3）查体：下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕,偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况:腹围90cｍ,宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱,先露头，浮，胎位LOA,FHR140次/分,预计胎儿体重2.27０kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高,胎膜未破。

3．鉴别诊断:早产临产：停经大于２8周，小于37周，出现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大大于2cm。可鉴别。

治疗 (一)治疗原则：

胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破-－-尽可能抑制宫缩,维持妊娠(保胎）

胎膜已破,早产不可避免－--－设法提高早产儿的存活率

(二)处理:治疗措施

1.卧床休息

2.抑制宫缩:

1）沙丁胺醇：口服2.４-4.8ｍg,通常首次4.8mg,以后每8小时口服2．4-4．8mｇ，直到宫缩抑制时停药。

2）硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-２0mｌ加2５%GS２0 ml缓慢静脉注射（１0mｉn↑)， 继以6０mｌ静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事项:膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每2４小时不少于6０0ml、

3)利托君:１50mｇ加于5%葡萄糖液50０ml,稀释为０．3mg/mｌ静滴,保持0.15--0.3５mg/ｍiｎ滴速,４8h内滴完,待宫缩抑制后至少持续滴注12小时,再改为口服１0ｍg，每日4次。

４)硝本地平:钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为１０mｇ，qid,2４小时量不超过60mｇ。

５)消炎痛:开始25ｍg，每8小时口服１次,2４小时后改为每6小时一次,使用周期要小于1周,因对胎儿肾功可能有一定影响,故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，预防新生儿RＤS:地塞米松

５.分娩的处理：

(三)早产儿的处理:患儿出生后若有必要予行新生儿抢救,如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎膜早破(2012.02) 病史 1.病史摘要：

孕妇,朱素花,主诉：停经33＋5周,阴道流水2小时。

此系第1胎未产,平素月经规则,末次月经20１1．6.8，预产期2０１2．3.１5，孕早期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反应。孕１８周始觉胎动,约3０次/１２小时，持续至今,后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常(未见单）。孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前２小时无明显诱因出现阴道流水，量约５０ml,色清,无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或减弱,无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，０－0－０－0。

２．病史分析:

(1)孕周不足37周。阴道流水２小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。

(2) 应详细询问有无腹痛持续及间歇时间,阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。

(3） 病史特点:1、生育期妇女

2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩，弱,肛查:宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理；查NST：反应型。经安宝保胎后,目前患者情况尚稳定,无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

(4)分析:胎膜早破症状表现为：1．不能控制的阴道流液 孕妇突感较多液体自阴道流出,不能控制。流液多少与破口大小及位置有关,有时在流液中可见到白色胎脂块,有助于诊断。

2.肛诊或阴道检查 触不到前羊水囊,上推先露时流液增多。

3．阴道流液酸碱度测定 阴道分泌物pH值为4.５～5.5，尿液为5．5～6.5,羊水为７.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上可能为羊水。

４.阴道流液涂片检查 阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可确定为羊水。

5．羊膜腔镜检查 可直视胎先露，看不到前羊膜囊。

体格检查 1.结果:

T 37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP11０/7０mmHｇ。

神清，心肺正常,腹隆起，肝脾肋下触诊不满意，双下肢无浮肿。产科情况: 腹围1０２cm,宫高3２cm,子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA,FHR140次/分，先露头,浮，预计胎儿体重３．01４㎏，胎儿评分3分,骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开,先露浮,胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

2.体格检查分析：

(1） 查体特点:胎心140次／分，宫高32ｃm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。 (２) 肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破,阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。 辅助检查 １．结果：

(1) B超:2012.2、4我院B超示：１.单胎头位存活2.胎盘IＩ度。

(2) 胎心监护：胎心率基线1３0次／分,胎动反应好。 2．辅助检查分析:

本患者胎心监护为反应型,B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

诊断与鉴别诊断 1.诊断:

(1) G１P0孕33＋5周LＯA胎膜早破 ２．诊断依据：

(1) 停经33+5周,阴道流水2小时。

(2)查体:腹围102cm,宫高32cm,子宫轮廓清，未扪及宫缩,胎位LＯA，FHR14０次／分，先露头,浮，预计胎儿体重3.0１4㎏，胎儿评分3分,骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常,无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破,阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

３．鉴别诊断：(1).腹盆腔巨大肿物：无停经史,无胎动史，B超检查亦可鉴别。(2）.死胎:无胎动及胎心为特点，Ｂ超可鉴别。(3）.尿失禁：查尿道口见尿液流出,胎膜未破者PH试纸未变色可鉴别。

4、分析:胎膜在临产前破裂称胎膜早破。其病因：

1.先露与骨盆衔接不良 如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。

2．胎膜本身病变 如胎

5.机械刺激 如性交，腹部受撞击,突然增加腹压，羊膜腔镜检查等。 膜炎、胎膜发育不良等，使

胎膜弹性降低。

3.子宫颈内口松驰 使胎囊失去正常支持力。

４．羊膜腔内压力过高 如双胎、羊水过多等。

治疗

１.住院待产，密切观察胎心。先露未衔接者,应绝对卧床休息，取侧卧位或臀高位，防止脐带脱垂。已临产者不应阻止产程进展，破膜超过１2小时者应给抗生素预防感染。

2.产科处理

（1）妊娠超过３７周，多于破膜后短时间内自行发动分娩,无需干预。若破膜超过12小时无产兆者应引产，合并产科指征者行剖宫产。

(2）妊娠大于28周,不足3７周无产兆亦无感染征象者,应保持外阴清洁,给予抗生素,争取适当延长孕龄。

（3）妊娠28周以下,胎儿小，成活率低，为预防感染应尽快终止妊娠。

(4)胎膜早破合并感染，无论孕期长短,胎儿是否成熟均应及早终止妊娠。

预防:１.加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期禁止性交,宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。

２.加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息,取臀高位,尽量减少肛诊检查的次数。

3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎,以免影响胎膜发育。

子宫肌瘤（2012.03) 病史 1．病史摘要:

陈美英，女,４0岁。主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期3０天左右，经期5-６天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G２Pl,１０年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环,因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：１4,５-6／30,量中等，轻度痛经，白带正常;生育:l-0－２-１。家族史无特殊情况。

2.病史分析

（1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。

（3） 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮

用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查 1．结果:

T 37.4℃，P ８0次／分，R ２0次／分,BP ｌl０／8０mmHg。

一般情况可,发育正常,营养状况中等,表情自如，神志清晰,自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白,无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛，无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式；阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

(1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。

（2)体检特点:①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕３个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块,无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。

辅助检查 １.结果:

（1) 血常规：RBC ２.８×１09／L, Hb ５4ｇ/L,WBＣ 4．3×1０9/Ｌ，PＬT l89×109/L。 (2) B超:子宫大小12cm×l１cm×l0cｍ,子宫前壁见5cm×5cm×5ｃm的稍低回声区,宫底浆膜下见４cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁２.5cｍ×２cm×2cｍ稍低回声区，向宫腔内突出,宫腔线不规则，双附件未见异常。

（３) 肝、肾功能，心电图,胸片及出、凝血无异常。 2．辅助检查分析:

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变,当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。盆腔Ｂ超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断 1．诊断:

（1) 多发性子宫肌瘤 (2） 继发性贫血 2.诊断依据：

(1） 患者４０岁,已婚已育女性。 (2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点:月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,逐渐多达３0余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (５) 血常规；血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。

(６) B超:子宫增大,见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。 ３．鉴别诊断:

(1） 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2) 子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。

(3) 功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均

提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。

(4） 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则:纠正贫血,手术治疗。 输卵管妊娠(2０1２．4） 病史

1． 病史摘要：

李金玉,女,25岁。主诉:停经５0天,腹痛２小时。

患者平时月经规则：3-4/３０,末次月经为２012年2月9日，2012年4月８日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次,来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2mｌ不凝固血液，急诊收入病房。

既往史:患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史:13岁初潮，月经周期3-4／30，量中等,无痛经,未避孕,2010年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

２．病史分析:

（1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为主要症状就诊,B超提示：盆腔中等量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2mｌ不凝固血液,故本例患者宫外孕的可能性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经5０天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液,左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

１．结果：

T ３7.３℃,P 104次/分,R 2４次/分，ＢP 80／50rｍｎＨg。

发育正常,营养中等，贫血貌,痛苦面容,神志清楚，检查合作;皮肤黏膜苍白,湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常,巩膜无黄染;颈软,气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺未发现异常;腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块,肠鸣音正常；脊柱四肢正常.神经系统检查正常。

妇科检查:外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液;宫颈；光滑，举痛阳性;子宫:后位,饱满，压痛,质地软,有漂浮感；附件:左附件区似可触及直径６cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2.体格检查分析:

查体特点：①血压下降,脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ｍl不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查 1．结果:

(１) 血常规：Hb ６5g／L，ＷBC 9×109/L,PＬＴ ２30×109／Ｌ。 (２) 尿ＨCG；阳性。

(3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。 （4) 心电图:窦性心动过速,正常心电图。 （5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。 ２．辅助检查分析：

血常规提示贫血,盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿ＨCG阳性，宫外孕的可能性较大。 诊断及鉴别诊断

1.诊断：

(１) 异位妊娠 （左输卵管妊娠破裂） （2) 失血性休克 2．诊断依据：

(1） 25岁已婚育龄妇女。 (2) 主诉：停经５0天,腹痛２小时。

(３) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

(4） 体格检查特点:①腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小,软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (５） 实验室检查：Ｈb6５ｇ／L,尿ＨCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。 3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史,尿HCG阳性,可有下腹阵发性坠痛,阴道出血量较多,出血量与临床体征相符,无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛,刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应,则更有利于排除流产的诊断。

(2） 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部Ｂ超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史,且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性,术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(３） 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛,常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛,有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起,小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛,伴恶心、呕吐，甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史,无阴道流血，尿妊娠试验阴性。 .

(5) 急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象,常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征,尿妊娠试验阴性,B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1.治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液,配血输血,吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。 2.治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。

先兆流产（2０12．0５) 病史

1．病史摘要：

林晓楠,女,3０岁。主诉：停经45天，少量阴道流血2天。

患者停经45天,于２天前有少量阴道流血,无腹痛,未引起重视，2天来阴道流血无缓解,但量亦未增多,无组织块排出，来院就诊。发病以来, 精神好，食欲佳,两便无异常。平时身体健康,无妇科疾病史,月经规则,５／30天；末次月经:２011-03－25（４5天前),量如平素,28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。

２.病史分析:

（1）在病史采集中,育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味,有无妊娠产物排除。

（2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠28周以前,开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放,即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死

亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血,断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离,使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织,此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现,多考虑为先兆流产。

（３）病史特点:①已婚女性,停经45天,阴道流血。②无腹痛,一天来阴道流血无缓解,无组织排出,量无增多。③平素月经正常,规则，未避孕半年。

体格检查 １．结果：

T ３7．0℃，P 84次／分，R18次/分,Bp lｌ0／70mmHg。

一般情况好,发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在,病理反射末引出。

妇科检查：外阴发育正常,未产式，阴道畅，见少许暗红色积血;宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞,轻度着色，无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。

2.体格检查分析:

（1)体格检查特点:阴道少量积血，宫口闭,无组织物堵塞,子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软，附件区无异常。

(２)阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血,宫口闭,无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查 １.结果：

(1） 血常规:WＢC 4.5×109/Ｌ 、 N 7０％ , Hb 1１０g/L ， PLＴ ２５0×109/L。 （2) 尿妊娠HＣG试验:阳性。

(3) B超：宫腔内见孕囊，如孕４4天，见胚芽，见胎心;孕囊周围见小的液性暗区， 附件无异常发现。 2．辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠,盆腔Ｂ超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符, 胚胎存活,但胚囊周围有出血征象。 诊断及鉴别诊断 １． 诊断：先兆流产 2．诊断依据:

(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。 （2) 主诉:停经4５天，少量阴道流血２天。

(3） 病史特点：停经45天，于2天前有少量阴道流血，无腹痛,一天来阴道持续流血无缓解,无组织块排出。

(4） 体格检查特点:妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞,符合先兆流产表现。

(５) 尿妊娠试验阳性,B超提示宫内妊娠,依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象,见胚芽及胎心，提示胎儿存活,故确诊先兆流产。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠:典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似,如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前,临床表现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊,附件区可见不均质的回声，形态不规则,与流产不难鉴别,但如果在孕期较早的阶段,可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆,需通过B超检查、结合动态监测血β—ＨCG水平方可鉴别。

（２) 功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱,经量增多或减少,经期延长等。妇科检查子宫正常大小,B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性,血β—ＨCG水平正常。

(3） 葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血,可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符,有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿,如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见,无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则:在严密随访下行保胎治疗。 2．治疗方案:

(１) 卧床休息，禁止性生活。

(2) 保持情绪稳定,必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。 （3) 药物治疗:如维生素E 口服，黄体酮肌注；ＨCＧ 肌注等。 (4) 定期随访，治疗1周后阴道流血停止，嘱继续随访,定期产检。 绒 癌（２012．０７) 病史

1．病史摘要：

林瑞妹,女，26岁。主诉:不规则阴道流血,伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛,无放射痛,无发热，末次月经为4５天前，月经量和行经天数均正常；同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则,5~6／3０天;生育史：0－0-1－０，2年前因停经4５天早孕人工流产一次;否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析:

（1) 患者既往月经正常,末次月经为４５天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血,两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血,首先应排除与妊娠有疾病,如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。

(2） 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断,如检查尿ＨCG,明确是否与妊娠相关;还需行Ｂ超检查,证实是否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状,还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。

（３） 病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。

体格检查 1．结果:

T ３7.2℃，Ｐ 6８次／分,R1８次/分，Bp 110/70mmHｇ。

一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛,肝脾未触及肿大。

妇科检查:外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑,未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕４月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛;双侧附件区无明显异常．

2．体格检查分析:

查体特点为：①子宫如孕4月大小,质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

辅助检查 1.结果:

(１) 血常规:ＷBC 8．6×l09／L、N 6７％,Hb l09g／L， PＬＴ ｌ６7×109／L。 (2） 尿HCG:(+)。

(3） 血ＨＣＧ：>32 00０ IＵ/L。

(4) 胸片:右下肺见约2cm×2cｍ×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

（5) 妇科B超:子宫大小14ｃm×9ｃm×５cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cｍ×3cm×2ｃm,境界清楚;双附件区无明显异常。

(6) 腹部B超:肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常. (7) 磁共振检查：脑部无明显异常。 2．辅助检查分析:

血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。ＨＣG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部Ｂ超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：绒癌（IＩＩ １１期） 2.诊断依据:

（1) 主诉不规则阴道流血１月，伴咳嗽、痰中带血。 (２) 血HＣＧ:>３2 ０00 ＩU/L。

(3) 胸片:右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(4) 妇科B超：子宫大小１4ｃm×9cm×5cm,子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区,最大者约4cｍ×3cm×２cm,境界清楚,双附件区无明显异常。

3．鉴别诊断:

(1) 侵蚀性葡萄胎:继发于良性葡萄胎者,多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损,其中含有不等量的葡萄胎组织,镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎,后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移,镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱,不易见到绒毛结构。

（2） 胎盘部位滋养细胞肿瘤:是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过,一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤主要由中间型滋养

细胞组成，无绒毛结构;临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多,血HCG常为阴性或轻度升高。

治疗

治疗原则：化疗为主,手术和放疗为辅。 妊娠期高血压疾病(２012.07) 病史 1.病史摘要:

苏美娟，女性,24岁。主诉:停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经38+４周，平素月经规则、4~5／35天,末次月经2０11年10月01日，预产期201２年07月08日，停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+），停经4个月余始觉胎动、至今良好,停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史,无腹痛、阴道流血流水史。停经1２周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查６次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为135／80rｎmHｇ，尿常规检查正常,未用药。入院前１周检查发现血压升高：145／90mmHg，尿常规正常,嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐,无胸闷心慌,在外院就诊,测血压为160/１10mｍHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史:23岁结婚,爱人体健，生育史0-0－0－０,初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2.病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女,初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期,符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2)病史特点:①停经40周，发现血压升高一周，加重一天。②产前检查血压为145/90rnｍHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适,测血压为160／1１0ｍmHg。④既往体健。

体格检查

1.结果:

T 37℃,P 90次/分,Ｒ 20次/分,BPｌ６0/110mｍHg。

一般情况可，发育正常,营养良好，神志清楚,查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常,巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活动正常,下肢浮肿(+＋);外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张,肛门无痔疮。

专科检查:宫高36cm，腹围96ｃm,胎方位左枕前，胎心140次/分,先露头，已衔接,胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm,质中，居后，宫口未开;骨盆外测量:髂棘间径２5cm，髂前上嵴间径2７ｃｍ，骶耻外径1９ｃm，坐骨结节间径9cｍ。

2.体格检查分析:

（1)患者一般状况良好，足月妊娠腹型,胎心１40次／分,胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破,宫口未开符合待产情况;血压16０/１１0mｍHg，下肢水肿(＋＋）。

(2）阳性体征:主要表现为血压升高160／110ｍmＨg,下肢水肿(＋+)；患者一般状况良好,足月妊娠腹型，胎心140次／分,胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查 １.结果：

(１） 血常规：WBC ７.４×１０９/Ｌ，Ｈb 133g/L、HCT 37.１％，PLT 170×109/L。 (2) 血PT、KＰＴT均正常。

（3） 血电解质：K+ 4.62μmoｌ/L、Na +１３7.9μmol/Ｌ、Ｃ1 （4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。 (5)胎心监护NＳT：反应良好,评l0分。

(6）B超：胎儿双顶径(ＢPＤ)9．2cｍ；胎心1４0次/分;胎盘IＩ+级,位于宫底部，厚４3ｍｍ；羊水指数(AFI)111ｍｍ,脐血流(Ｓ/D）２.2。

(7)ECG:窦性心率,9０次／分，正常心电图。

－106.5ｍmol／L。

(8）眼底检查:眼底Ａ：V=1:３,视网膜未见水肿,未见渗出及出血。 (9)尿常规:蛋白（+＋),其余无异常。 (10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值:１5。 ２．辅助检查分析

(1)患者NＳT反应良好,说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和EＣG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

(２)Ｂ超提示胎儿已成熟。

(3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛,反映高血压的严重程度。

（4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度,该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

(５）尿雌三醇/肌酐（Ｅ／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为１5，提示胎盘功能状况并非十分良好,胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断 1.诊断:

(1) 第一胎零产妊娠３８＋4周待产，LOA (2) 子痫前期:重度 ２．诊断依据:

（1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。

(2） 主诉:停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

(3) 病史特点:患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一周,加重一天入院,伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(４) 体格检查特点:血压160／110mmHg，下肢浮肿(++）,足月妊娠腹型，胎心140次/分。

（5) 辅助检查：尿常规:尿蛋白（++)。

(6) 特殊检查:眼底检查:眼底A:Ｖ=1：３,视网膜未见水肿,未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐(Ｅ/C）值:15。B超提示胎儿已成热。

３．鉴别诊断:

(１) 原发性高血压合并妊娠:是指孕前或孕２０周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。

(２) 慢性肾炎合并妊娠:是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期,与血压升高伴随出现。

治疗

1.治疗原则: 镇静,解痉,降压，适时终止妊娠。 ２.治疗方案:

（1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予2５%硫酸镁解痉治疗,同时予以硝苯地平口服。

(３) 患者入院２4小时血压波动于145／１00mmHg,脉搏、呼吸平稳,尿蛋白(＋+),下肢浮肿(＋+)，遂行阴道检查,提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约２ｃｍ,质中,居后,头先露,棘上2ｃm,未破膜，考虑患者已停经38+４周,B超提示胎儿已成熟,胎盘Ⅱ+级，尿E/c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想,短期内不能从阴道分娩,拟手术终止妊娠,故与患者及家属交代病情后,做子宫下段剖宫产术前准备。

先兆流产（2012.08） 病史 1.病史摘要：

林必金，性别:女,年龄：2２岁，主诉：停经8８天，反复阴道出血１个月,腹痛3小时。

平素月经规则,5-6/30，末次月经２012.0５．21,入院前1个月起出现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院,予保胎治疗（具体不详),症状反复。入院前3小时出现下腹不规则闷痛,可自然缓解，无阵发性加剧及向他处转移、放射。伴阴道少许暗红色出血,无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。求诊我院查B超示:1.单胎存活,2.胎盘0-Ⅰ度,３、胎盘前置状态(边缘性)。门诊拟“早期先兆流产”收住院。PE:BＰ:121/７５ｍmHg,神清，心肺未见异常,腹平软,未扪及包块。无压痛。妇科情况：外阴未见异常,阴道畅,见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。宫颈:光滑,着色，无肥大，无触痛,宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕２个半月余大小，质软,表面光滑,边界清楚，活动好,无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2.病史分析:

（１）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛,应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味,有无妊娠产物排除。

(２）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠2８周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放,即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕:胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血,断续不止,开始量少,以后逐渐增多,且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离,使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。

(3）病史特点:①已婚女性，停经８８天,阴道流血。②无腹痛,反复阴道出血1个月，腹痛３小时，无肉样组织物排出。③平素月经正常，规则。

体格检查 1．结果：

T ３７.０℃，P 84次／分，R18次／分,Bｐ 121/7５ｍmHg。

一般情况好,发育正常，营养良好,面色红润,皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异

常；颈软,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软,无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形．四肢关节正常;生理反射存在,病理反射末引出。

妇科检查:外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。宫颈：光滑,着色，无肥大，无触痛，宫口闭,宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕２个半月余大小，质软,表面光滑,边界清楚,活动好，无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点:阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。子宫增大与停经日期相符,质地软,附件区无异常。

（2）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等,但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查 １．结果: (1) (2)

20１２、８、16B超：单胎存活，胎盘0－Ⅰ度,3、胎盘前置状态(边缘性)。

入院后查血常规(２０12－０8-16)、凝血功能无明显异常。生化全套(2０12-0８-1６)示:糖

9．30ｍmol／L,余大致正常。

(3)

(20１２－08-1６):人绒毛膜促性腺激素（稀释)165５52.０0mIU/ｍl,孕酮>４0.00ｎg/ml。

２．辅助检查分析:

根据实验室检查结果确定妊娠,盆腔B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符, 胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。 诊断及鉴别诊断 １．诊断：先兆流产 ２．诊断依据:

(１) 育龄期女性患者，已婚,未产。

(２) 主诉：停经８8天,反复阴道出血１个月,腹痛3小时。

（3） 病史特点：停经８8天，入院前1个月起出现阴道少量暗红色出血,无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院,予保胎治疗（具体不详)，症状反复。入院前3小时出现下腹不规则闷痛,可自然缓解,无阵发性加剧及向他处转移、放射。伴阴道少许暗红色出血，无阴道肉样组织物排出,无发热、恶心、呕吐、腹泻等。

(4)

体格检查特点:妇科检查子宫如孕８8天,与停经月份相符；阴道畅，见少量暗红色血液。宫颈

口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。

(5) 人绒毛膜促性腺激素(稀释)１65552.00mIU/mｌ,孕酮＞４0.00ng/ml。B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠:典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似,如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现,并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前,临床表现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大,B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别,但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆,需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血:表现为月经周期紊乱,经量增多或减少,经期延长等。妇科检查子宫正常大小，Ｂ超检查子宫附件区无异常发现,尿妊娠试验阴性,血β—HCG水平正常。

(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛,妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符,有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛,B超为重要的诊断手段,可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区,无妊娠囊可见,无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

1.治疗原则:在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(１) 卧床休息，禁止性生活。

(２) 保持情绪稳定,必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。

(３） 药物治疗：入院后予静滴硫酸镁解痉、止血敏止血、黄体酮保胎、阿莫西林预防感染治疗。因白带检出霉菌,予使用克霉唑阴道片塞阴治疗。

(5)

经治疗1周，阴道流血停止,腹痛缓解，办理出院。嘱门诊随访,定期产检。

早产（2012.0９) 病史 1．病史摘要:

孕妇,吴梅芳,主诉：停经35+3周，阴道少许出血1小时余。

系第1胎未产，末次月经２0１０．１0.１8,EＤC2０11.０7.25,孕早期无有害物质接触史,停经２月起有轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续1个月余后自行缓解。孕４个月始出现胎动,约30次/12小时，之后下腹渐隆起，行产前检查5次,发现大三阳病史,２月前发现频发室性早搏,无特殊处理,未发现明显异常。入院前1４天无明显诱因出现下腹闷痛,无阵发性加剧,无他处转移,无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等,就诊本院，拟“G1P０孕３3+3周LOA先兆早产”收住院，给予“硫酸镁解痉,地塞米松促胎肺成熟”等处理(详见旧病历号４13324)，予６.13要求出院。入院前1小时余无诱因出现阴道少许出血，色暗红，仅粘裤底,无血块，无腹痛、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“1、G1Ｐ0孕35+3周ＬOA先兆早产”收住院。

2．病史分析：

(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2) 应详细询问有无腹痛持续及间歇时间,阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等,有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

（3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经35+3周,阴道少许出血１小时余。

３、产检未扪及宫缩，肛查:宫口未开,S-4，胎膜未破。

4、患方要求保胎治疗,入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血处理;查NST:反应型。经治疗后，目前患者情况尚稳定,无宫缩,无阴道出血。保胎成功。

体格检查 1.结果：

T :36．8℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：10０/６0mmHｇ

孕妇身高1６1ｃm 体重:56.５Kｇ;神志清楚，双肺呼吸音清,心律齐，腹隆起,软,未扪及宫缩,无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况:腹围９0cｍ,宫高34cm,未扪及宫缩,胎位LOA,ＦHR14０次/分，先露头,半定，预计胎儿体重３.060kｇ，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查:宫口未开,S-4,胎膜未破。

2.体格检查分析:

(1) 查体特点:胎心140次／分,宫高34cｍ，腹围90cｍ,胎儿发育与孕周相符。 (2）余无明显阳性体征。 辅助检查

1． 结果:床边B超示：1、单胎头位存活(BＰD8６mm，Fl65ｍm),２、胎盘II度早。 2． 胎心监护：胎心率基线130次／分,胎动反应好。 2．辅助检查分析:

本患者胎心监护为反应型,Ｂ超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。 诊断与鉴别诊断

1．诊断：

G1Ｐ０孕35+3周LOA先兆早产。 2．诊断依据:

（１) 停经35+3周，阴道少许出血１小时余。

(2)查体:腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况:腹围9０cｍ，宫高34cｍ,未扪及宫缩，胎位LOA，FＨＲ1４０次/分，先露头,半定,预计胎儿体重３．0６0kg,胎儿评分２分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴:发育正常,无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S－4,胎膜未破。

(3)、床边B超示：1、单胎头位存活（ＢPD86ｍm，Ｆl６5mm),2、胎盘ＩＩ度早。

3.鉴别诊断:早产临产：停经大于2８周,小于３７周,出现规则宫缩及阴道出血,检查发现宫口开大大于2cｍ。可鉴别。

治疗 (一）治疗原则:

胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破--－尽可能抑制宫缩，维持妊娠(保胎)

胎膜已破,早产不可避免--－-设法提高早产儿的存活率

（二)处理：治疗措施

１．卧床休息

2.抑制宫缩:

1）沙丁胺醇:口服2.４-４.8mg，通常首次4．8mg,以后每8小时口服2．４-４.8ｍg，直到宫缩抑制时停药。

2）硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16－２０mｌ加２5%ＧS2０ ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以６0mｌ静脉滴注。滴速1-2g/h,每日用量２0-25g。

注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于１6次、尿量每2４小时不少于６00mｌ、

3）利托君：150mｇ加于５％葡萄糖液50０ｍl,稀释为0.3mｇ/mｌ静滴，保持0.15-－0.3５mg／mｉｎ滴速,48h内滴完，待宫缩抑制后至少持续滴注１2小时,再改为口服1０ｍｇ,每日４次。

４）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10ｍg，ｑid,２4小时量不超过６0ｍg。

5）消炎痛:开始２5ｍg，每8小时口服１次，24小时后改为每6小时一次,使用周期要小于１周，因对胎儿肾功可能有一定影响，故目前少用。

３．控制感染

４.促胎肺成熟，预防新生儿RDS:地塞米松

５．分娩的处理：

(三)早产儿的处理：患儿出生后若有必要予行新生儿抢救,如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎儿宫内窘迫(2012．10） 病史 1．病史摘要:

王冰琴,２６岁。主诉:停经3５周,胎动减少２天。

患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少,无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查,孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史,孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。

2．病史分析:

(1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。

(2) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史,检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。

(３) 病史特点:①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适。

体格检查 1．结果：

T 37.２℃,P 80次/分,Ｒ 2０次／分,BPl2０/80mｍHg。

孕妇身高１.５6m，体重66kｇ;宫高36ｃm，腹围9４cm,胎心１2０次／分；头先露,子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。

2.体格检查分析:

（1) 查体特点:胎心120次/分，宫高36cｍ,腹围94cｍ,胎儿发育与孕周相符。 (2） 无明显阳性体征。 辅助检查

１．结果:

(1) B超检查发现胎盘后壁附着,胎儿双顶径为8.3cｍ，羊水平段6.6cm,未见胎盘早剥迹象。 (２) 胎心监护:胎心率120次／分,监测４0分钟未及胎动,基线变异明显减少。 ２．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反应型,胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符,未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断 1．诊断：

(1) GlP0，宫内孕35+４周头位 （2)胎儿宫内窘迫 2.诊断依据:

（1)胎动明显减少,表示胎儿危险。 (2）胎心监护ＮＳT无反应型。 3．鉴别诊断：

需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤12０次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型,可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

1.治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因,祛除病因,密切监测胎儿情况,及时终止妊娠。 ２．治疗方案：

(1） 给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。 (2) 一般治疗：左侧卧位,间断吸氧．

（3） 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善,胎动不恢复，应及时终止妊娠。

输卵管妊娠(2０1２．11） 病史

1． 病史摘要：

张晶晶,女,25岁。主诉:停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则,末次月经为2０12年９月20日，2０12年11月７日因“停经47天、尿HCＧ阳性”,拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2012年11月10日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次,来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ｍl不凝固血液，急诊收入病房。

既往史:患者2０11年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史:13岁初潮,月经周期5／28天，量中等,无痛经，未避孕，２010年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(１） 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况,如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液,左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出２ｍｌ不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

（２) 病史特点:①患者有慢性盆腔炎史,有人工流产史,3天前行刮宫术(手术记录不详)。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。③急诊B超提示:盆腔中等量积液,左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查 1.结果:

T 37.3℃，Ｐ 10４次／分，R 24次／分，BP 80/5０ｒmnHg。

发育正常,营养中等，贫血貌,痛苦面容,神志清楚,检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染;全身体表

淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常,巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查:外阴已婚未产式；阴道:畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性;子宫：后位，饱满，压痛，质地软,有漂浮感;附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛,以左侧为著。

２．体格检查分析：

查体特点:①血压下降,脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小,质软,有漂浮感;左附件区似可及直径６cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2mｌ不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查 1．结果：

(1) 血常规:Hｂ 65g／L，WＢC ９×109／L,PLT ２30×１09/L。 (２) 尿HCG；阳性。

(3) B超:盆腔中等量积液，左附件区包块。 （4） 心电图：窦性心动过速,正常心电图。 （５) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。 ２.辅助检查分析:

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HＣＧ阳性,人工流产术中的情况不详,宫外孕的可能性较大。

诊断及鉴别诊断 1.诊断：

（1） 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

(２) 失血性休克 ２．诊断依据：

(１) 2５岁已婚育龄妇女。

（2) 主诉:停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

(3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详),不能明确是否见到绒毛,术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。

(４) 体格检查特点:①腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛,子宫正常大小，软。④左附件触及６cm直径的囊块,压痛。 (5) 实验室检查：Ｈb65g／L，尿HCＧ阳性。

(６） B超检查:盆腔中等量积液,左附件区包块。 3.鉴别诊断：

（1） 妊娠流产；有停经史,尿HCＧ阳性，可有下腹阵发性坠痛,阴道出血量较多,出血量与临床体征相符,无急腹症的表现;妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜Ａ-Ｓ反应，则更有利于排除流产的诊断。

（2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血,尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转:无停经史，无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛,常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛,有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。

(４) 卵巢肿瘤破裂:卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛,大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时,常有剧烈的下腹痛,伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。 ．

（5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性,B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1.治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。 2.治疗方案：在扩容和纠正休克的同时,立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。

绒 癌(2012.1２） 病史

1．病史摘要：

周元元，女，26岁。主诉：不规则阴道流血,伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛,无放射痛,无发热，末次月经为４５天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽,痰中带血,无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可,大小便正常,睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则,5～6/30天；生育史：0-0-１-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其他疾病和传染病史,无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 患者既往月经正常,末次月经为45天前;近1月有不规则阴道流血,伴咳嗽、痰中带血,两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。

(2） 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关;还需行B超检查,证实是否为正常妊娠;患者伴有呼吸道症状,还需肺部摄片检查等,明确肺部病变的原因。

(3） 病史特点:①不规则阴道流血1月,伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经4５天早孕人工流产一次。

体格检查 1.结果:

Ｔ 3７.2℃，P 68次/分,R1８次/分,Bp 11０／7０mmHｇ。

一般情况可,神志清楚,皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率68次/分,律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育良好,阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常.

2.体格检查分析:

查体特点为：①子宫如孕４月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

辅助检查 1.结果：

(１) 血常规:WＢC 8.6×l0９/L、N 67%，Ｈb l0９g／Ｌ, PLT ｌ６7×１０9／L。 (2) 尿ＨCＧ：(+)。

(3) 血ＨCG:>32 0００ IU／L。

(４） 胸片：右下肺见约2ｃm×2ｃm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(5) 妇科B超:子宫大小14cm×9ｃm×５cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cｍ×3cm×2ｃm，境界清楚;双附件区无明显异常。

(6） 腹部B超:肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常． （7） 磁共振检查:脑部无明显异常。 2.辅助检查分析:

血HＣG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。ＨCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:绒癌（ＩII １1期） 2．诊断依据:

(1） 主诉不规则阴道流血1月,伴咳嗽、痰中带血。 (2) 血HCG:>３2 000 ＩU/L。

(3) 胸片：右下肺见约2cm×２cm×２cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(４) 妇科B超：子宫大小1４cm×9cm×５ｃｍ，子宫肌层回声不均匀,可见多个蜂窝状低回声区,最大者约4cm×3ｃｍ×2cｍ,境界清楚，双附件区无明显异常。

３.鉴别诊断:

(1) 侵蚀性葡萄胎:继发于良性葡萄胎者,多发生于良性葡萄胎排出后半年以内,肉眼观可见子宫肌层内有缺损,其中含有不等量的葡萄胎组织,镜检可见绒毛结构,滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上,其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层,井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。

(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,多数呈良性临床经过,一般不发生转移,预后良好;可继发于足月产、流产和葡萄胎;镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构;临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HＣＧ常为阴性或轻度升高。

治疗

治疗原则:化疗为主，手术和放疗为辅。 子宫肌瘤（２０13.０1） 病史 1．病史摘要:

黄雪红,女，４0岁。主诉:月经量多2年。

患者既往月经正常，周期3０天左右，经期４天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近２年来月经周期虽然正常，但经期延长至７天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：１3岁初潮，周期7／30天，量中等,轻度痛经,白带正常；生育:ｌ-0-２－１。家族史无特殊情况。

2.病史分析

（１) 在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(２) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查 1．结果：

T 37℃,P ９0次／分,R ２0次／分，ＢP ll0/８０mmＨｇ。

一般情况可,发育正常，营养状况中等,表情自如，神志清晰，自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大；胸廓无畸形,心肺体检未发现异常；腹平软,无压痛，无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。

(2）体检特点:①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块,无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。

辅助检查 1.结果:

(1) 血常规：RBC 2.9×109/L, Ｈb ６４g／L，ＷBＣ 4．3×109／Ｌ,PLT l8９×１０9／Ｌ。 (２） B超：子宫大小12cｍ×ｌ1cm×l0cm,子宫前壁见5cｍ×5ｃｍ×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3ｃｍ×３cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则，双附件未见异常。

(３) 肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。 ２．辅助检查分析:

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断 １．诊断： (1) 多发性子宫肌瘤

(2） 继发性贫血 2.诊断依据:

(1） 患者4０岁,已婚已育女性。 （２) 主诉月经量多2年。

(3) 病史特点:月经量多２年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片,经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4） 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (5) 血常规；血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出,宫腔线不规则。 ３．鉴别诊断：

(１) 妊娠子宫:有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCＧ测定、B超可确诊。

（2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3） 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4） 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助Ｂ超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则:纠正贫血，手术治疗。

妊娠期高血压疾病(201３.02)

病史

１．病史摘要：

陈淑钦，女性,２8岁。主诉：停经4０周，发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经４0周，平素月经规则、4～5/３5天，末次月经201２年5月18日,预产期2０13年02月2５日．停经42天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史,无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查,共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为14５/90rnmHg，尿常规检查正常,未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适,无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／1１０mmHｇ，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健,生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

２．病史分析：

（１)患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健,无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

(２）病史特点:①停经40周,发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为1４5／90rnｍHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为1６0／1１0mmHg。④既往体健。

体格检查 1．结果:

T 37℃，P ９0次/分,R 20次/分，BPl60/１10ｍmHｇ。

一般情况可,发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形,两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(＋+);外阴无瘢痕溃疡,无静脉曲张,肛门

无痔疮。

专科检查:宫高36cｍ,腹围９6ｃm，胎方位左枕前，胎心14０次／分，先露头,已衔接,胎膜未破,未及宫缩，宫颈管长约2cｍ，质中，居后,宫口未开;骨盆外测量:髂棘间径２5cm,髂前上嵴间径２7cm，骶耻外径１9cm,坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

(1）患者一般状况良好,足月妊娠腹型,胎心140次/分,胎方位左枕前,符合妊娠晚期的体征；无宫缩,胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压1６0／11０mmHg，下肢水肿(++)。

(２)阳性体征:主要表现为血压升高160／１１０mmHg，下肢水肿(++）;患者一般状况良好,足月妊娠腹型，胎心14０次/分,胎方位左枕前；无宫缩,胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查 1．结果：

(１) 血常规：ＷBC 7.4×109／L，Hb １3３g/Ｌ、HCＴ 37.1%,PLT １70×109/L。 （2) 血ＰＴ、KPTT均正常。

(3) 血电解质：K+ ４.62μmol/L、Na +137.9μmoｌ/Ｌ、C１ -1０６.５ｍmol／Ｌ。 (4)血生化功能:肝、肾功能及血糖等均无异常。 (5)胎心监护ＮSＴ：反应良好,评l0分。

(6)Ｂ超：胎儿双顶径（BPD）9.4ｃm;胎心1４0次／分;胎盘ＩI+级，位于宫底部,厚43mm；羊水指数(AFI)1０１mm,脐血流(S/D）２．2。

(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(８)眼底检查：眼底Ａ:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。 （9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。 (10）尿雌三醇／肌酐（Ｅ/Ｃ)值：１５。 2.辅助检查分析

（1）患者ＮＳT反应良好,说明胎儿目前宫内情况尚好,各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

(2）B超提示胎儿已成熟。

（3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。

(4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

(５)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况,患者的结果为15,提示胎盘功能状况并非十分良好,胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(１) 第一胎零产妊娠40周待产,LOA （２) 子痫前期:重度 2．诊断依据:

(1） 2４岁已婚女性,第一次妊娠。

（２) 主诉:停经40周,发现血压升高一月，加重一天。

(3) 病史特点：患者为2８岁已婚初产妇，现停经4０周，发现血压升高一月,加重一天入院,伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(4) 体格检查特点：血压16０／110ｍｍＨg，下肢浮肿(＋＋)，足月妊娠腹型，胎心1４0次／分。 (5) 辅助检查:尿常规:尿蛋白(++)。

(６) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=１:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇/肌酐(Ｅ/Ｃ)值：１5。B超提示胎儿已成热。

３．鉴别诊断:

(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕２0周首次诊断高血压,而该患者既往体健，孕早期检查

未发现血压升高。

(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期,与血压升高伴随出现。

治疗

1.治疗原则: 镇静,解痉，降压,适时终止妊娠。 2．治疗方案：

(１） 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

（2） 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗,同时予以硝苯地平口服。

(3) 患者入院24小时血压波动于145／10０mｍHg，脉搏、呼吸平稳,尿蛋白(++）,下肢浮肿(+＋),遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约2cm,质中,居后，头先露,棘上2cm,未破膜，考虑患者已停经４０周,B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ＋级，尿E／c值1５已达警戒线，血压控制不是十分理想,短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后,做子宫下段剖宫产术前准备。

妊娠期糖尿病(201３.03） 病史 1．病史摘要:

陈梅香,女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦２个月,伴恶心、呕吐1天。

患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不详)，未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦,1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐,伴胎动减少，来我院急诊就诊,以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健,无妊娠史,孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

2.病史分析:

(１) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状,糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

（2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(３) 病例特点；①孕前无糖尿病史,其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高,未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状,未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查 1．结果:

T 37.5℃,P 1２0次／分,R 19次／分，BP 8０/50mmHg。

晚孕体态，痛苦面容．反应迟钝,神智尚清楚,可应答问,查体合作；身高160cm,体重73kｇ;眼眶下陷,全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染,皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰,呼吸深大,双肺底未闻干湿啰音；心率１２0次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软,肝脾未触及;双下肢无浮肿。

产科检查;宫高33cｍ，腹围103cm，胎位LOA,胎头浮，胎心136次／分;骨盆外测量各径线在正常值范围。

2．体格检查分析

（1) 查体特点:胎儿心率136次／分，宫高3３ｃｍ，腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大,提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。

(2) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。 辅助检查

1.结果:

(１) 血生化:空腹血糖346ｍg／L，阴离子间隙1８mmol／L、ＣO2CＰ 17．5mｍol/L；BUN 18mg／L,肌酐0.8mｇ／L。

(2) 动脉血气:ｐＨ 7.25、HCO-3 9mmｏｌ／L，尿酮体150mg/Ｌ。

(3) ＮST：基线15０bｐm，变异幅度10bｐｍ,胎动后胎心加速5ｂpm；延长监护时间40分钟以上无改善。

（4) EＣG：窦性心动过速。 (５) 眼底检查：无明显异常。

(6) B超:宫内孕单活胎,胎儿双顶径８．9cm，胎儿股骨长７．6cm,羊水指数23.2cm,胎盘位于后壁，I级;PI 0.98,RI 0.45，AD 2.1７；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分）。

(7) 血常规：ＷＢC ８．7×１０9／Ｌ、N ７8%，Ｈb 1３0g/L,PLＴ 187×１０9/L。 2．辅助检查分析:

空腹血糖３00mg／Ｌ,尿酮体1５0mg／dｌ,动脉血pH值7．25，阴离子间隙18ｍｍol/L，CＯ2

ＣP l7.5mmoｌ／l,HCＯ-3 9mmol/l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10ｂpｍ，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径８.9cm，胎儿股骨长7.６cm，羊水指数2３.2ｃm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.4５、ＡD 2．１７，ＢPS ５分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。

诊断和鉴别诊断 1.诊断:

(１) ＧlP0宫内孕33+２周，LOA (2) 妊娠期糖尿病 （3） 糖尿病酮症酸中毒 (4) 胎儿宫内窘迫

(５） 羊水过多 2.诊断依据:

孕前无糖尿病史,其母患糖尿病;停经２5周时血糖升高,未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月,头晕、眼花、恶心、呕吐1天,体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差;空腹血糖>300 mg/L,尿酮体１50mg/L,动脉血pH7.25,阴离子间隙１８ ｍmol／L ，CO2CＰ ｌ７．5mmｏl/L，HCO-3 9 mｍol／L,呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直,变异幅度﹤1０bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎,羊水指数23.2cｍ,胎盘位于后壁，I级；PI 0.98, 、RＩ 0 .4５、AＤ 2.17,BPS ５分。

3.鉴别诊断:

（1) 饥饿性酮症酸中毒:由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体,导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点:一是既往病史不同,前者无糖尿病史,后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。

(2) 糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫,胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

1.治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 2.治疗方案:

（1) 大量补液,纠正低血容量。 （2） 小剂量胰岛素静脉点滴。 (３) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

（４） 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白,孕１８~2０周行常

规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5) 孕期治疗:严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖,根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。