医院各种服务流程

新入院病人进入护士站 主班护士（在护士站护士）主动迎接，微笑服务，使用安慰性语言，测体重（危重病人立即进行抢救） 陪同病人并主动帮助病人拿行李、物品，亲自送到病床前，向病人及家属详细介绍病区环境，包括护士站、医生办公室、洗刷间、厕所、开水房等具体位置，测量生命体征。 责任护士在病人入院10分钟内主动到病房与病人沟通，进行入院宣教，自我介绍，介绍科主任、护士（组）长、管床医生、同病室的病友，讲解住院须知、探视、陪护知道、医院有关规定规章制度、操作、检查注意事项，疾病的相关知识、心理护理、等，帮助病人尽快熟悉环境，并根据医嘱尽快给予治疗。 护士（组）长在病人入院30分钟内到病人床前自我介绍，了解病情和病人需求，让病人放心和信任。

1

病人出院服务流程

医嘱开出患者出院 管床医生或责任护士通知病人家属做好出院准备 主班护士结算，终止所有医嘱 将出院证、医患联系卡送到病人床前 与病人沟通，出院宣教，讲解出院注意事项、复诊时间、咨询电话等 协助无陪护的病人办理手续 送病人出病房（协助不方便的病人用轮椅或担架）

2

病 人 转 科 流 程

病人经相关科室会诊，根据病情需要转科，并告知病人经同意，医生开写转科医嘱 主班护士查对医嘱时间并与转入科室联系，做好接病人的准备 通知负责护士与家属，并与病人及家属沟通 通知治疗班将剩余药品备好（静脉和口服用药） 书写转科记录并整理病历 不能行走的病人，准备好平车或轮椅，需要吸氧者备好氧气袋，危重病人备齐抢救药品和物品 治疗班将药品备好交于负责转送病人的护士 负责转送护士接好剩余药品，与管床医生共同协助病人整理物品并告知在转送途中的注意事项，有监护的撤离监护仪，安置固定好各种管道，接好吸氧管 再次通知转入科室，医护人员携带病历和病人所有药品、物品安全送到转入科室，病情危重者携带抢救药品和物品，转运途中注意观察病情，确保病人的安全，询问病人有无不适，查看导管固定情况 到病房后与转入科室护士共同交接病人病情、药品物品，做到讲清、听清、看清和写清，若在交接前出现的问题由转出科室和转送护士/医生负责，若在交接后出现的问题由转入科室的接班医护人员负责；交接完毕后护送护士方可离开 3

病 人 转 院 流 程

在病人允许的情况下，医生与病人及家属进行详细的告知，开写转院医嘱 主班护士或值班护士执行转院医嘱 通知负责护士和治疗班护士做好准备；负责护士进行转院宣教；治疗班护士查看病人的治疗、用药情况，根据医嘱和病情决定是否停止治疗 通知并协助病人及家属做好转院准备，如备好交通工具，必要时协助联系救护车等，必要时科主任/管床医生协助联系上级医院，危重病人转院务必联系上级医院备好救护车后再转院 一般病人转院无特殊要求可无医护人员护送，交待注意事项，书写护理记录，送病人出病房 危重病人或转院途中需要继续治疗者转院： ⒈ 主任、护士（组）长做好周密安排，应有医护人员护送 ⒉书写医护记录 ⒊与病人及家属详细沟通，交待注意事项 ⒋备好抢救药品物品及治疗所用的物品药品 ⒌联系好车辆 医护人员在转院途中密切观察病情变化，确保将病人安全转送到上级医院 4

交接班工作流程

护士着装规范,按时上班

各种物质:治疗、办公、被服等

认真进行物质交接 药品交接

听取上班护士交班内容

注意病人交接 评估

执行情况

情况

到病房床头交接病人 5

病情交接生

命体征、神志、意识、肢体活动情况

各种管道:氧气、

鼻饲、导尿、各部位引流管是否通畅并注意引流液的颜色、性质、量

病人皮肤 治疗措施 病人床位清洁 保持病室的安静

核对医嘱工作流程

通知责任护士执行临时医嘱，记录执行时间并签名

医嘱处理 长期医嘱转抄至各种执行单,记录执行时间并签名 医嘱核对 每周核对 医嘱 有疑问的医嘱询问清楚后方能执行

当班护士处理医嘱后须两人核对方执行并签名 抢救病人时护士须口述一遍医嘱方能执行 下一班的护士须再次核对上一班医嘱并签名 护士（组)长参加

两到三名护士协同核对

核对后在周医嘱核对本上签名 6

健康教育工作流程

介绍病室的环景、设施

介绍负责医生、护士并送上医患联系卡

病人入院 介绍病区作息时间和治疗时间

向陪伴家人讲解卫生知识

介绍有关疾病的饮食、休息、活动注意事项 介绍有关疾病服药治疗时注意事项

住院期间 介绍各项检查的注意事项 给予心理支持

了解病人的情绪变化，做好护患沟通

介绍有关疾病的相关知识

坚持适合的体育锻炼促进肢体功能恢复

出院 对语言障碍,多进行对话

再次介绍联系卡的用途，定期复查 介绍饮食、休息、保持心情愉快的重要性

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晨间治疗工作流程

每天清早为了不干扰病人休息，到病室操作时做到“三先三后”,即先端托盘后推车，先入小房后入大房,先打招呼后操作,尽量缩小干扰范围，减少噪音,让病人更好的休息。

8

6：30 肌肉注射、抽血等 测量7：00 体温、脉搏、呼吸、血压 有异常及时汇报值班医生 推治疗车发口服药 病人有疑问及时查对 整理病房，保持病房整洁、舒适、安全、安静 书写护理记录 打扫办公室、治疗室卫生 8：00 参加晨会 床头交接班

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病房管理质控流程

责任人：病房管理质控小组 相关记录:病房管理质量检查标准

流程 相关内容

年计划、季安排、月重点,每月有小结 年终有总结 查看文字材料 质量管理 物质管理 人员管理 环境管理

记录评价

反 馈

各种护理制度健全 各级工作人员职责

护士（组）长手册记录及时、完善 护士（组）长例会记录完善 理论考试、技术操作考核试卷 科室质控小组检查记录

查对落实情况 急救物品

贵重仪器帐物相符 药品帐物相符 护士工作态度

护士礼仪

危重病人有坠床防护措施 病房走廊、房间

办公室、值班室、更衣室、库房、治疗室 物品存放间、厕所 10

特护、Ⅰ级护理质控流程

责任人：护理质量管理小组

相关记录:特护、Ⅰ级护理质量检查标准 流程 相关内容 确定抽查床号

病史、阳性体征

查看病历 主要诊断，检查、检验项目结果 护理、饮食级别 医嘱单、护理记录

病人的“六洁、四无、三短\" 护理措施到位

对所用药物的了解情况

查看病人 健康教育效果

自身疾病了解情况

床单元整洁、卧位舒适 物品摆放规范 护士的观察频率 对护士的满意情况 询问病人 口服药是否送至床旁 晨晚间护理是否到位 病人的安全措施掌握情况 病人目前的主要治疗 询问护士、 应采取的护理措施及并发症的预防 护士(组）长 主要检查、检验的意义和正常值

记录、评价

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反 馈

护理文书质控流程

责任人:护理文书质量检查小组 相关记录:护理文书质量检查标准 流程 相关内容

齐规范

范

随机抽取５份病历

随机抽取５份 护理记录

记录、评价

文字整 参看体温单 计量单位准确 点圆线直 护士签字规医嘱单 准确填写执行时间 字迹工整、项目填写齐全 病历排列顺序正确 病历整洁 填写项目齐全 格式规范

首次记录内容详细、完整 使用医学术语 记录周期符合要求 字迹清楚,无涂改 护士(组)长签阅及时 12

反 馈

医院感染质控流程

责任人:医院感染质控小组 相关记录:医院感染质量检查标准

流程 相关内容

院感监控制度

科室监控小组成员名单及分工

查看有关文字记录 每月的监控指标单及反馈记录单

紫外线消毒监测登记本 紫外线灯监测登记本

布局合理,(清洁区、污染区、半污染区)划分明确 消毒液配置准确、及时 工作人员无菌操作规范

查看治疗室、换药室 药物现用现配

各种无菌物品管理规范

一次性医用垃圾用后处理符合要求 焚烧物管理规范

清洁整齐,物品放置规范 拖布标记清楚,定点放置

查看污洗间 便器、痰盂、敷料桶清洁，每周消毒一次

焚烧物标记清楚

有关院感知识

提问护士 查看护士正规洗手法

提问常规消毒隔离措施

了解清洁、消毒的基本知识 着装整洁

提问卫生员 处理污染物时,戴口罩及防护手套

掌握院感培训内容情况

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记录、评价

反 馈

病房医疗废物处理流程

使用后的一次性无菌医疗用品

感染性废物

损伤性废物

由护士进行初步毁形 输液器的静脉输液针、滴管、软管零部件不再具有使用功能； 注射器的注射针、外套芯杆、活塞等零部件不再有使用功能； 其他一次性无菌用品毁形后的零部件不在具有使用功能 使用1：50（1000㎎/l有效氯浓度）“84”消毒液浸泡1小时 捆扎整齐，统计数量 穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，送供应室，一对一交换 严格进行医疗废物登记记录 棉签、输血器、带血注射器及不回收的一次性医疗用品、敷料、等装入黄色垃圾袋内，标明感染性废物 穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，送焚烧炉焚烧 严格进行医疗废物登记记录 密封瓶、安剖等装入黄色垃圾袋内，标明损伤性废物

穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，送焚烧炉焚烧 严格进行医疗废物登记记录 14

主班护士工作流程

按时上班，交接被服

画24小时T、Ｐ、R,核对夜间医嘱报日报，检查出院病历护理质量，发一日清单

参加晨会，听取夜班报告。听从医生对护理工作的建议，及时汇报给护士(组)长以便改进工作

处理核对医嘱，及时通知责任护士执行相关医嘱

负责新入院建立病历，安排床位,转科、转院的病人的手续

负责各种检查单、会诊单及时送出,核对静脉输液治疗单

下午画T、P、R,核对早班医嘱,将医嘱输入微机

填写各种出入院，危重病人,终末消毒登记簿

准备血、尿、大便检查标本用具，发送大、小便检查单

全科病人每日结算,护士（组)长不在时,代为办理急需处理的临时工作

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整理办公室卫生、交班

责任护士工作流程

按时上班,晨间护理

参加晨会，听取夜班报告，床头交接，做好皮肤评估

负责本责任区的病人的治疗、护理，保持病房的整齐、安静、卫生，关病房灯

巡视病房,严格观察病情变化,了解治疗反应,如发现异常,要立即通知医师,做好应急抢救及详细记录

做好新入院病人的入院宣教,住院病人健康宣教，出院病人出院指导、终末消毒工作,次日检查病人的准备

了解病人对治疗、护理工作的意见，及时汇报给医生和护士（组）长

指导陪探视人员遵守陪探制度

整理病房环境,保持病室清洁、安静与早班床头交班

下午与早班床头交接,做好基础护理,病房巡视工作

书写护理记录

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与中班床头交接

供应班护士工作流程

按时上班，接治疗室物品、药品，做好登记

配常规液体,换物品消毒，更换消毒液，做好每月各项监测

参加晨会,听取夜班交班,检查各种无菌包的有效期,保证使用

负责本病区当日药品微机输入、保管、交接工作

毒麻药品管理,做好使用登记,做好抢救室物品的检查更换消毒

常规口服药配药,严格查对无误后发放

临时医嘱立即执行,特殊用药要严格交待

打印输液治疗条

下午接治疗室物品、药品，换取消毒物品

准备好第二天的常规液体，输入中午医嘱

做好一次性用品的毁形,初步消毒和登记

做好治疗室清洁、消毒工作，各种膏缸每周二次高压蒸气灭菌

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准备齐物品和药品,整理治疗卫生,交班

早班护士工作流程

按时上班，参加晨间扫床、床头交接班

参加晨会,听取夜班交班报告

配常规液体，推有机磷病人阿托品

执行临时医嘱

记录危重病人的护理记录

中午值班,负责所有治疗和护理

抄写次日体温单

配制下午肌肉注射针

整理治疗室、办公室的卫生，交班

中班护士工作流程

按时上班，认真物质交接

床头交接班

核对白班医嘱(包括微机内）并签名

负责全科病人的治疗、护理及记录

按级别巡视病房

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整理办公室、治疗室的卫生,书写交班报告,交班

夜班护士工作流程

按时上班

认真物质交接,床头交接班

核对中班医嘱（包括微机内）并签名

负责全科病人的治疗、护理及记录

按级别巡视病房

治疗室紫外线消毒，做好记录

整理办公室、治疗室的卫生，书写交班报告,交班

参加晨会交班

按时上班 晨间护理

换药室护士工作流程

参加早会,听取夜班报告

准备换药室,换药用的各种准备工作,换取无菌物品，及时检查各种无菌包的有效期，保证在有效期内使用，标签清楚

做好换药室清洁、消毒工作

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保管好换药室各种物品，外借需经主任或护士长同意

静脉注射工作流程

责任人: 责任护士 相关记录：静脉输液操作标准

流程:

根据医嘱、抄写输液单

严格执行三查七对、核对药物

严格遵守无菌技术操作原则配药

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

备齐用物、携至床旁说明输液的目的,询问大小便

协助病人舒适卧位

按静脉输液操作再次查核对姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法 程序进行操作

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

爱护体贴病人整理用物

协助病人整理衣袖

交待注意事项

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肌肉注射工作流程

责任人:责任护士

相关记录、肌肉注射操作标准

流程:

根据医嘱、抄写输液单

严格执行三查七对、核对药物

严格遵守无菌技术操作原则配药

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

备齐用物、携至 说明肌肉注射的目的 床旁

协助病人舒适卧位

按肌肉注射操 再次查核对姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法 作程序注射

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

爱 护 体 贴 病 人 整理用物

协助病人整理衣裤

交待注意事项

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皮内注射工作流程

责任人： 责任护士 相关记录:皮内注射操作标准

流程:

根据医嘱、抄写输液单

严格执行三查七对、核对药物

严格遵守无菌技术操作原则配药

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

备齐用物、 说明皮内注射的目的 携至床旁

询问过敏史

再次查核对姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法

按皮内注射操作 程序注射 再次询问过敏史

再次核对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

爱护体贴病人交待注意事项，告诉观察结果时间

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协助病人整理衣袖

整理用物

更换液体工作流程

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护士主动巡视病房液体需要更换或病人呼叫更换液体 在治疗室仔细查对床号、姓名、药物（名称、剂量、有效期、液体有无浑浊、杂质、有无裂痕等） 碘伏棉球消毒并按压，手平托液体到病房 首先查对床头牌病人信息（床号、姓名），然后尊称病人叫病人床号、姓名无误后，签执行者姓名和执行时间，确认上瓶与更换瓶之间无配伍禁忌，按规范要求更换液体。 根据医嘱、病情、药物及年龄调节液体滴速，观察病人有无不良反应、注射部位有无红肿、渗出。 再次核对病人床号、姓名、药名、剂量，告知病人药物名称及注意事项

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脉搏短绌病人测脉搏流程

护士着装整洁、洗手戴口罩 备齐用物：手表或秒表、听诊器、笔、记录本 携用物至病人床旁，执行尊称，核对床号、姓名，向病人解释告知，取得病人合作，若病人剧烈运活动或紧张、恐惧等应休息20-30分钟后再测 病人取卧位或坐位手腕伸展，手臂放舒适位置，由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出“开始”或“停”口令计时1分钟，以分数式记录：心率/脉搏，必要时将测得结果通知值班医生 将所测的心率/脉搏记录在体温记录单上，并告知病人结果，洗手 再将心率/脉搏绘制于体温单，心率“○”表示，脉搏“●”表示，在心率和脉搏之间用红色铅笔画斜线构成图像 25

输液发热反应的护理流程

评估：  在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T>38。C；  恶心、呕吐、头痛、脉速。

初步判断 输液发热反应 立即通知医生 紧急处理： 1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。 监测： 1、、生命体征； 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。 26

空气栓塞的护理流程

评估：  输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；  听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断 空气栓塞 立即通知医生 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。 监测： 1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 27

急性肺水肿的护理流程

评估：  在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓；  心前区压迫感或疼痛；  肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。 初步判断 急性肺水肿 紧急处理： 立即通知医生 1、立即停止输液，保留静脉通路；2、端坐卧位，双腿下垂；3、高流量吸氧，酒精湿化；4、心电监护；5、必要时四肢轮扎；6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、镇静剂；2、扩血管药；3、强心、利尿；4、平喘及减低肺泡表面张力；5、激素。 监测： 1、生命体征； 2、痰的颜色、性质及量；3、输液量及速度；4、血氧饱和度；5、肺部体征；6、心脏体征；7、尿量。 28

疼痛评估流程

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病人有疼痛的主观感受 医护人员应用NRS或VRS疼痛程度评分法，教会病人正确应用NRS或VRS疼痛程度评分的方法，对病人进行疼痛评估并记录，根据评估级别，按分级用药的原则给于对症处理 疼痛评分1-3分者（轻度疼痛）：指导病人放松、有节律的呼吸、进行信息交流，床单位舒适、家属陪伴、良好的睡眠环境 疼痛评分4-10分者（中重度疼痛）：除指导病人放松、有节律的呼吸、进行信息交流，床单位舒适、家属陪伴、良好的睡眠环境外，要根据医嘱给于镇痛药物治疗 指导病人正确服药，向病人讲解药物的副作用及应对方法，及时处理不良反应，护士注意观察做好护理记录 评价镇痛效果：评估并记录疼痛治疗后缓解的程度，观察并记录镇痛药物不良反应及处理情况 30

高热救护流程图

抽搐的护理流程

评估： ⒈临床表现：①稽留热：体温维持在39~40℃或以上， 突然意识丧失； 数天或数周，每天体温上下波动不超过1℃；②间歇热： 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 高热无热交替出现；③弛张热：体温超过39℃，波动 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 幅度大，体温上下波动在2℃以上；④不规则热：发热病情判断 无规律，常伴有头痛、呕吐或昏迷，寒战，关节肿痛，淋巴结、肝、脾大，咳嗽、咳痰等 ⒉辅助检查：血液、尿液检查白细胞增高 初步判断 迅速予药物或物理方法降温 抽 搐 急救措施 保持呼吸道通畅，给予吸氧 立即通知医生 紧急处理： 高 热 纠正水、电解质与酸碱平衡失调 1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。 控制惊厥、抽搐、脑水肿等并发症 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、⒈卧床休息，保持病室安静、通风。做好口腔护理 纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 ⒉注意观察体温及高热伴随症状，降温效果及病人的反应 ⒊做好皮肤护理，及时更换衣物。使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生 监测： ⒋做好饮食护理。补充能量；注意观察尿量、尿色，防止脱水；长期发热者，应监测体重 1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、⒌安全护理，防咬伤，防坠床 感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应；6、保持环境安静 救护要点 31

低血糖的护理流程

评估：      头晕、目眩、心悸、脉搏细速； 皮肤潮湿多汗； 饥饿感、手抖； 血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)； 有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过度等病史。 初步判断 低血糖休克 立即通知医生 紧急处理： 1、立即采用微量法测血糖；2、立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖静脉推注，5％～10％葡萄糖静脉滴注；3、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、积极寻查原因，治疗原发病；2、饮食治疗。 监测： 1血糖；2、神志；3、生命体征；4、液体出入量；5、皮肤状况。 32

过敏性休克的护理流程

评估：  接触药品、食品或物品后；  突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、 初步判断 过敏性休克 立即通知医生 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。 监测： 1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、33 保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。

危重病人的护理流程

医嘱病人病危 护士长组织全科护理人员讨论，制定具体的护理措施 备好抢救用物 书面汇报护理部 氧气吸入、心电、血压、血氧监测 保持静脉通路通畅，根据医嘱给药 保持呼吸道通畅，必要时气管插管、辅助呼吸 密切观察病情 加强生活护理，预防并发症 严格交接班 记录24小时液体出入量，记录危重病护理记录单 34

窒息救护流程图

清除异物维持呼吸道通畅 纠正缺氧：给与高浓度吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸 急救措施 呼吸心跳停止者行心肺复苏术 病因治疗 窒息 保持呼吸道通畅 生命体征 病情监测 血气分析 神志、瞳孔 救护要点 做好气管切开、气管插管准备 输液的护理 预防并发症 35

心脏停搏救护流程图

心肺复苏的原则：立即进行，就地抢救，人工呼吸和胸外心脏按压同步进行 急救措施 心肺复苏术：开放气道 人工呼吸 胸外按压 心脏停搏 救护要点 按压前要检查患者呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应 按压部位要准确：胸骨体中下1/3处 用力要均匀、适度：按压胸骨下陷4~5cm 频率80~100次/min 吹气力量要适度，时间要短 施救者可用纱布覆盖患者口部 36

成人呼吸窘迫综合征救护流程图

高浓度吸氧 迅速纠正缺氧 机械通气 监测血气分析，使PaO2在8kPa水平以上 呼气末正压通气PEEP 限制液体入量 治疗肺间质水肿 利尿药的应用 急救措施 改善微循环 酚妥拉明、右旋糖酐-40、肾上腺皮质激素、山茛菪碱 成人呼吸窘迫综合征病因治疗 呼吸心跳停止 心肺复苏术 吸氧，端坐卧位，保持呼吸道通畅 严密观察病情：体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量救护要点 呼吸机辅助呼吸的患者，注意气道护理，并做好呼吸机的管理及消毒工作 做好口腔及皮肤护理，注意更换体位，预防压疮 37

防治并发症：多气管衰竭、脑栓塞、自发性气胸、纵膈气肿、上消化道出血、心律不齐、败血症、DIC等

呼吸衰竭救护流程图

呼吸困难：缺O2最早表病情判断发绀：缺O2典型症状 精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性明显 血液循环系统症状：可发生右心衰伴体循环淤血体征 消化和泌尿系统：严重呼衰对肝、肾功能都有影响 有导致呼吸衰竭的病因、疾病或诱因 诊断有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 动脉血气分析：PaO2＜8.00kpa(60mmHg),或伴有PaCO2＞6.67 kpa(50mmHg) 保持呼吸道通畅 氧疗：Ⅰ型：高浓度吸氧；Ⅱ型：低浓度持续吸氧 增加通气量、减少CO2潴留：使用呼吸兴奋药：机械通气 救治原则纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：宁酸勿碱：纠正低钾、低氧、低钠 重要器脏功能的支持 营养支持 治疗原发病或控制诱因：控制感染；祛除病因 防治并发症：防治消化道出血、休克 生命体征：观察呼吸、体温、脉搏及血压变化 意识状态：评估精神神经症状，防治肺性脑病

监护要点 实验指标监测：动脉血气分析、SaO2监测；影像学检查等 气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；辅助排痰；使用支气管扩张药 38 特殊用药护理：呼吸兴奋药；碱性药物；糖皮质激素；静脉补钾等 机械通气时护理：加强气道护理；加强呼吸、心血管功能监测；防止呼

休克救护流程图

临床表现 ⒈休克代偿期：精神紧张，烦躁不安，眩晕，口干，皮肤及面色苍白，手足湿冷，呼吸浅快，脉细，乏力，尿量正常或减少，血压正常或稍高，脉压缩小 ⒉休克抑制期：表情淡漠、意识不清，口唇、肢端发绀，心音变弱，少尿或无尿，血压下降或测不出，严重者可发生DIC或成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress sgndrome，ARDS） 诊断标准：存在引起休克的原发病：烦躁不安甚至昏迷，皮肤、黏膜苍白、湿冷，脉细快，尿量少，动脉压小于8.0kPa，脉压减小 创伤性休克 局部止血、补充血容量、备血、输血 抗感染、激素治疗 强心、利尿、心电监护 终止接触过敏源、抗过敏 休克询问病史、体格检查、迅速诊断 急救措施 升压药 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 正性肌力药物应用：多巴胺、间羟胺 补充血容量：平衡液、复方氯化钠、706代血浆、右旋糖酐-40、5%葡萄糖液 扩容 纠正酸碱平衡失调、改善微循环 吸氧 必要时人工呼吸 营养支持疗法 对呼吸心跳骤停者行心肺复苏

救护要点 ⒈取卧位或休克卧位 39 ⒉立即建立至少2条静脉通路 ⒊病情观察：意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、生命体征、尿量、出入量、CVP监测、心电监护 流 程 截瘫病人康复护理措施流程

相关内容

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保持功能位 日常生活动作训练预防并发症 心理护理 41

卧床病人预防褥疮流程

流 程 相关内容

避免局部长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 增加营养

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TＤP烤灯操作流程

根据医嘱并核对：TDP烤灯治疗，评估病人 检查TDP烤灯功能是否正常，确认烤灯可以正常使用 将灯推至病人床边，再次核对床号、姓名，向病人解释烤灯的目的盒注意事项，取得病人配合 暴露治疗部位（冬季注意保暖，必要时加屏风遮挡），协助病人取舒适卧位，移动烤灯灯头至治疗部位上方或侧方，调节灯距：灯距治疗部位30—50cm 接通电源打开开关，根据病人情况再次调节灯距后，设定照射时间20—30分钟/次 照射期间加强巡视，询问病人反映 照射完毕关闭开关，协助病人穿好衣服，躺卧舒适，嘱病人在室内休息15分钟后方可外出，以防感冒，整理床单位，观察照射部位。切断电源，将烤灯放回原处备用，洗手。

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有机磷农药中毒救护流程图

有 机磷 农 药 中 毒

病情判断 毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛等 烟碱样症状：肌肉震颤、抽搐、肌肉麻痹等 中枢神经系统症状：头痛、谵妄、意识模糊、昏迷等 血胆碱酯酶活力测定：轻度中毒为70%~50%，中度中毒为50%~30%，重度中毒为30%以下 迅速清除立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可给予2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗 口服中毒者用清水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃至无味、澄清为止 急救措施 洗胃后给予硫酸镁导泻 抗胆碱药：阿托品 解毒药的使用 胆碱酯酶复能药：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解磷 救护要点 防止并发症 加强心理护理

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立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃，直至无色无味、澄清为止 保持呼吸道通畅，维持有效通气功能 严密观察病情变化及药物的疗效 加强口腔护理及饮食护理 急性一氧化碳中毒救护流程图

病情判断 轻度：头晕、心悸、恶心、短暂的晕厥，血液COHB为10%~30% 中度：头痛严重，皮肤呈樱桃红色，神志模糊，血液COHB为30%~40% 重度：昏迷、呼吸麻痹，皮肤、黏膜苍白、发绀，血液COHB大于50% 迟发性脑病：部分患者在意识清醒后的2个月内，又再出现一系列精神神经症状，可表现为痴呆、偏瘫、继发性癫痫、意识障碍，甚至昏迷 脱离环境 移至通风良好的环境，解开衣扣 高浓度吸氧 迅速纠正缺氧 有条件者应采用高压氧治疗 急性一氧化碳中毒及时清除呼吸道分泌物 急救措施 保持呼吸道通畅 应用呼吸兴奋药 必要时气管切开，人工机械通气 控制脑水肿 改善脑细胞代谢 选用甘露醇、激素及清蛋白 应用辅酶A、三磷酸腺苷（ADENOSINE TRIPHOSPHATE，ATP）、细胞色素C等 控制感染，降温，防抽搐 将中毒者移至通风良好的环境 纠正缺氧 救护要点 准备抢救物品，建立静脉通路 严密观察病情，防治迟发性脑病 做好皮肤护理、饮食护理等，预防并发症 45

保持呼吸道通畅 高压氧治疗

脑梗死救护流程图

病情判断 ⒈脑血栓形成：脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征 ⒉脑栓塞：远端脑组织发生缺血性坏死，出现相应的神经功能障碍 ⒊脑隙性梗死：临床表现取决于腔隙的位置检查：CT扫描显示梗死区低密度影；MRI显示病灶及周围水肿呈长T1和T2信号 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 恢复脑灌注：溶栓治疗 急救措施 脑梗死 控制血压 控制脑水肿，降低颅内压 神经保护药的应用：Ca2+拮抗药、自由基清除药、神经营养增强药 救护要点 ⒈一般护理：安静卧床休息，补充营养、吸氧 ⒉密切观察病情变化：呼吸、血压、体温 ⒊溶栓并发症的观察：防脑出血 ⒋预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓的形成 ⒌加强心理护理 46

急性心肌梗死救护流程图

保持安静，患者卧床休息，给予吸氧及心电图、血压监测 急救措施 按照医嘱正确用药，根据病情配合医师为患者进行溶栓治疗 积极溶栓 急性心肌梗死做好心肌梗死并发症的观察，并及时处理 一般护理：休息，吸氧，监测，心电监护，饮食与排便 症状护理：疼痛，心律失常，心力衰竭 救护要点 溶栓治疗的护理：注意仔细观察患者皮肤、黏膜、呕吐物、尿液等有无出血倾向；溶栓前做心电图；溶栓开始后2h内每隔30min复查1次12导联心电图 心理护理 出院指导：健康教育，定期复查；活动适量，防寒保暖；限制钠盐，保持大便通畅；药品妥善放置；教会患者家属的家庭救护 47

急性左心衰竭的护理流程

评估：  突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率30－40次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；  血压下降、脉搏细速；  面色苍白或发绀，四肢湿冷；  双肺布满湿罗音。 初步判断 急性左心衰竭 立即通知医生 紧急处理： 1、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精湿化；3、迅速建立静脉通路；4、抢救器械及药品； 5、心电监护；6、必要时止血带轮扎四肢；7、安抚病人。 确认有效医嘱并执行： 1、镇静药；2、利尿药；3、正性肌力药；4、激素；5、合理安排输液量，控制输液速度。 监测： 1、血压、呼吸；2、心率、心律；3、液体出入量；4、肺部罗音；5、面色、皮温；6、痰色、痰量；7、心理状态；8、药物的作用和副作用 保持舒适： 1、稳定情绪，安静休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制钠盐摄入；5、环境安静；6、保证安全。 48

哮喘持续状态的护理流程

评估：     极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸>30次/分； 表情痛苦，大汉淋漓； 呼气时双肺布满哮鸣音； 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断 哮喘持续状态 立即通知医生 紧急处理： 1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达2500～3000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。 监测： 1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征； 5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。 保持舒适： 1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。 49

鼻出血救护流程图

病情判断 鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，鼻腔后部出血流入咽部，可表现为吐血、咳血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。出血严重者可导致失血性休克 保持呼吸道通畅 清除口鼻咽部及气道异物，解除呼吸道梗阻 必要时输液、输血 鼻腔填塞、烧灼法、用冷水袋敷前额 盐酸麻黄碱、明胶海绵、凝血酶填充鼻腔 抗生素 控制休克 局部止血 药物止血 控制感染 手术治疗 急救措施 鼻出血 出血严重者，积极抗休克严密观察生命体征及出血量 保持呼吸道通畅 救护要点 做好口腔护理 准备好止血用物 50 心理护理，解除患者紧张情绪 建立静脉通道，以便进行输液、输血 注意有无再出血

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一般急诊病人服务流程

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一般急诊病人 正确分诊，通知值班医生 明显外伤者 无明显外伤者 先用无菌纱布覆盖伤口，协助医生清创、包扎止血；骨折者，给予夹板固定 协助医生查体，诊断

安慰病人，做好心理护理及操作前解释，测量生命体征，必要时遵医嘱给予静脉输液、吸氧 需做检查者，做好检查前解释，交代注意事项，做好心理护理，消除恐惧，陪送病人做特检 遵医嘱留急诊观察者，密切观察病情变化，做好入院宣教，按时巡视病房，关心体贴病人 需住院者，协助医生告知诊断结果、病情发展、预后及住院的必要性，征得患者同意后协助办理住院手续 不能立即确诊而病人拒绝住院观察者，协助医生告知病情有可能发生的变化及后果，签字后送急诊急救联系卡，以便及时取得联系 电话通知相关病房，做好接待病人准备 护送病人到住院科室，与病房护士交接病人及用药，安慰病人 做好急诊登记、抢救、观察记录

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危重急诊病人服务流程

危重急诊病人 正确分诊，立即通知值班医生 测量生命体征，快速建立静脉通路、吸氧、吸痰，遵医嘱及时用药，争分夺秒配合医生积极抢救 安慰病人家属，协助医生告知家属病情的发展变化及预后 需做特殊检查者，医护人员全程陪护做检查，并配带好抢救药品密切观察病情变化 通知相关科室做好迎接抢救准备，护送至病房住院，与病人护士交接 做好抢救记录

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突发事件救护流程图

突 发事 件

及时通知 医务科、科室领导、行政值班、各科医师、抢救护士组成突发事件急救小组或启动院突发事件处理预案 抢救原则 先重后轻、先急后缓 抢救－诊断－治疗 采用病例卡编号，并在患者手腕处套一与病例卡号相同的编号 危重伤员 一般伤员 预检登记、正确分诊 按部位、性质、循环、呼吸、意识五个方面分清病情，及时抢救 伤情分类评分 询问病史，受伤的时间、部位、体位及伤后神志、呕吐、排尿情况 急救措施 控制大出血，积极抗休克治疗，保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持，对心跳呼吸骤停者行心肺复苏术，紧急手术，加强监护 详细记录病情变化、抢救措施及药物、检查结果 就诊统计、情况汇总 分流转道 回家、留观、住院、手术 肇事单位人员 安排接待 配合有关调查人员调查取样

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紧急情况下护理人员应急流程

各科室抽出护理骨干，组成护理救护小组 进行抢救技能培训和强化急救意识 突发事件发生后 通知救护小组成员

通知主管医生 通知相应科室 做好病区准备 抢救物资准备 上报院有关部分流病人，腾出房间，简 单消毒处理，集中治疗 做好输液吸氧准备，备好气管切开用物、吸痰器、抢救药物、监护设备 相应治疗处

建立静脉通路，吸氧、监测生命体征，加强病情观察，做好基础护理 成立护理部、病区护士长二级质控网络，做好护理质量控制 保持病室安静，空气清洁，病室紫外线照射，“84”喷洒地面，陪人探视人员管理 保证物资供应 保证药品供应 病人入科室 10-20分钟救护小组人员到位 组织管理 环境管理 完善后勤工作 57