施工单位： 工程名称 阀井规格 及数量 检查项目 阀门井圈顶 距地面标高 井内尺寸长×宽×高 阀门基础 放散管安装 进出管封堵 阀件、膨胀节、放散管安装及防腐 其 他 检查意见 符合设计要求 ≥设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差（mm） 1 2 3 压力级别 №： 工程地址 施工单位 质检员： 项目负责人： 年 月 日
建设单位 年 月 日
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