申请单位（公章）：单
单位名称注册资本成立时间网 址联系人基本情况规划面积创业基地面积自 有申报单位从业人员数量（截至2014年底）其中：创业服务人员与平台网络互联互通情况年 份资产总额营业收入 基地名称法人代表(负责人)省级基地认定时间主管部门（指导部门）联系电话建筑面积租 用公共服务场所创业辅导师（持证）入驻企业数其中：小微企业数小微企业占入驻企业比例运营情况合作服务机构名称主要服务内容签合作服务机构情况主要服务内容服务规模服务收入服务情况获得专业服务资质(资格)情况获得政府支持及奖励情况基地为入驻企业提供的优惠政策 省级中小企业主管部门意见 年 月 日表
单位：万元、人、平方米、家
基地内企业从业人数签订协议时间务收入占年营业收入比例 年 月 日
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