面瘫病历书写模板

面瘫病历书写模板

面瘫

主诉：左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜6天。

现病史：患者述6天前受凉出现左侧面部肌肉板滞，逐渐出现左侧闭目不全、不能蹙额、皱眉，鼓腮轻微漏气，口角轻微下垂，左耳后疼痛，无意识障碍，无肢体活动障碍，无耳闷耳鸣，不适症状呈进行性加重。曾就诊于威海市立医院，给予药物(具体药名不详)口服治疗，不适症状未见明显减轻，现为求中医综合治疗，来我科就诊，经门诊以“面瘫”收入院。现患者症见：左侧面部肌肉板滞，口角下垂歪向右侧，左侧不能完全皱眉、闭目不全、鼓腮漏气、刷牙漱口漏水，左耳后疼痛，无明显恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无耳鸣、耳聋，无意识障碍，无明显偏身感觉及活动障碍。纳眠可，二便调。近期体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史、婚育史、家族史：生于河南省漯河市，现定居威海，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。29岁结婚，婚后育有1女，配偶及女儿均体健。父母体健，否认重大家族遗传病及精神病病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神良好，面瘫貌，面色有华，形体适中，步态稳健，语言清晰流利，近身无异味，舌淡，苔薄白，舌体大小适中，脉浮紧。

以上病史属实患者或委托人签名：

体格检查

青年男性，神志清楚，精神可，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区

无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科检查：左侧额纹变浅、眼裂增大、露睛流泪、鼻唇沟变浅、鼓腮漏气，左侧口角下垂歪向右侧。左耳后压痛，伸舌居中，无味觉减退。

初步诊断：

首次病程记录

病例特点：

1.青年男性，左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜6天。

2.左侧面部肌肉板滞，口角下垂歪向右侧，左侧不能完全皱眉、闭目不全、鼓腮漏气、刷牙漱口漏水，左耳后疼痛，无明显恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无耳鸣、耳聋，无意识障碍，无明显偏身感觉及活动障碍。纳眠可，二便调。近期体重无明显变化。

3.查体：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP129/86mmHg，一般情况可，心肺听诊无异常，左侧额纹变浅、眼裂增大、露睛流泪、鼻唇沟变浅、鼓腮漏气，左侧口角下垂歪向右侧。左耳后压痛，伸舌居中，无味觉减退。

4.神志清，精神良好，面瘫貌，面色有华，形体适中，步态稳健，语言清晰流利，近身无异味，舌淡，苔薄白，舌体大小适中，脉浮紧。

诊断依据

1.中医辨病辨证依据：太阳主一身之表，感受风寒之邪自表而入，面颊为阳明、少阳经筋所布，感受风寒之邪，致经气失和，经筋失养，纵缓不收，故左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜，综合患者舌淡，苔薄白，脉浮紧，考虑为风寒袭络之征，本病属中医学“面瘫”范畴，证属风寒袭络。

2.西医诊断依据：

（1）既往史：既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史随当地。主诉：左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜6天。

（2）体格检查：T：36.6℃，Bp：129/86mmHg，神志清楚,左侧额纹变浅、眼裂增大、露睛流泪、鼻唇沟变浅、鼓腮漏气，左侧口角下垂歪向右侧。左耳后压痛，伸舌居中，无味觉减退。

（3）辅助检查：颅脑CT检查结果暂未回。

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断：

（1）中风：一般多以半身不遂为主症，甚至或有神志不清等变化，面瘫多以眼外眦以下部位面部肌肉瘫痪为主，而双侧额纹对称无变化。

（2）风热袭络型面瘫：后者一般多因感受风热之邪出现面部板滞伴口角歪斜，可有明显发热症状，舌红、苔黄、脉数，可鉴别。

2.西医鉴别诊断：

（1）三叉神经痛：患侧面部有短暂的剧烈、尖锐、电击样、表浅或刺戳痛，疼痛突然发生和突然停止，局限在三叉神经的一支或一支以上的支配区，常因轻微刺激而诱发疼痛，而无口眼歪斜，可鉴别。

（2）中枢性面瘫：查体可见双侧额纹对称，无患侧额纹消失或变浅，伸舌偏向患侧，且多伴有舌强语骞，半身不遂等症状。颅脑CT或颅脑核磁共振检查可鉴别。

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，三级护理，普通饮食。

2.进入中医面瘫临床路径，完善入院检查。

3.针灸治疗。治则：祛风散寒，通经活络。针刺取穴如下：

百会风府风池（双）太冲（双）

太阳（双）地仓（左）颊车（左）阳白（左）

颞前线外关足临泣内庭

足三里合谷

针法：配合温针治疗，针刺0.8-1寸，百会平补平泻，风府、风池泻法，留针30分钟，10次为一疗程。

4.热敏灸治疗。取穴：在患侧太阳、颊车、下关、阿是穴等穴位及耳后部位附近寻找热敏点，行灸法治疗，待热敏感消失后停止。每日一次。治则：祛风散寒，通经活络。治则：祛风散寒，通经活络。

给予中药口服，中药拟方如下：

黄芪30克麸炒白术10克葛根10克白芍10克

川芎10克防风10克桂枝10克白芷10克

蝉蜕10克炒僵蚕10克地龙10克党参10克

煅牡蛎30克煅龙骨30克甘草6克陈皮10克

首乌藤15克蜈蚣2克白附子9克

7付，每付药开水400毫升溶化，分早晚两次饭后30分钟温服。

5.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食。