自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录
设备注册代码 30201301312011890054 使用单位名称 **************有限公司 设备安装地址 **** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位 *****有限公司 检验日期 2012年 月 日
填写说明
一、填写要求
1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。
8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。
9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
二、管理要求
1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。
3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。
三、检验现场条件
1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。
2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
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基本信息
设备名称 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 制造单位 规格型号 维保单位 名义速度 0.5m/s 35° 3.6m 年 月 日 西尼电梯杭州有限公司 XN35B1000 使用单位编号 使用日期 制造日期 产品编号 电话 名义宽度 输送能力 使用区长度 下次定期检验日期 3-4西梯 1000mm 9000P/h /m 自动扶梯 设备注册代码 电话 设备技术倾斜角 参数 提升高度 自检日期 ■万用表、■钳型电流表、■接地电阻测量仪、■绝缘电阻仪、■转速表、■照度计 仪器设备选用 □其它 仪器检定、精度：■符合/□不符合 仪器设备状态完好：■符合/□不符合 检验环境条件确认 ■具备检验条件/□因不符合（ ）的原因，不具备检验条件。 需要说明的问题 备注：
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项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； 检验结果 符合 检验 结论 1 技术资料 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完1.4 成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有使用资料 缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理特种设备作业人员证 2.2 防护 如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离” 位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵。 符合 合格 符合 符合 符合 符合 合格 2.3 照明 符合 合格 2.5 主开关 2 驱动与转向站 符合 合格 2.6 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独辅助设备 供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有开关 明显的标志 在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已设置了主开关，2.7 可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分停止开关 支和返回分支之间或设置在转向站外面的自动扶梯和自动人行道，设置 则应在驱动装置区段另设停止开关。 停止开关应是红色双稳态的，应有清晰且是永久的标识 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求： 标称电压/V 2.8 电气绝缘 安全电压 ≤500 ＞500 2.9 接地 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/MΩ 250 500 1000 ≥0.25 ≥0.50 ≥1.00 符合 合格 符合 合格 动力电路：10MΩ 照明电路：10MΩ 合格 安全装置电路：8MΩ 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开 第 4 页 共 10 页 符合 合格 项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装2.13 置不得采用曲柄或多孔手轮。 手动盘车 ★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前装置 或装上时，电气安全装置应起作用 3.1 自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照周边照明 明。在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx 3 相邻区域 如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。特别是在与楼板交叉入以及各交叉设置的自动扶梯或自动人行道之3.4 间，应设置一个高度不小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭防防护挡板 碰挡板，位于扶手带上方，并且延伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于400mm的除外） 3.5 墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不扶手带外缘得小80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小25mm 距离 4.1 扶手带 扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均不允许超过8mm 符合 合格 50lx 合格 符合 合格 符合 合格 符合 合格 (1)扶手装置应当没有任何部位可供人员正常站立： ★(2)为防止人员跌落在自动扶梯与自动人行道的外盖板上应当装设防爬装置： ①防爬装置位于地平面上方（1000±50）mm，下部与外盖板相交，平行于外盖板方向上的延伸长度不应小于1000mm，并应当确保在此长度范围内无踩脚处。该装置的高度应当至少与扶手带表面齐平； ②当自动扶梯或自动人行道与墙相邻，并且外盖板的宽度大于125 mm时，在上、下端部应当安装阻挡装置防止人员进入外盖板区域。4 4.2 当自动扶梯或自动人行道为相邻平行布置，并且共用外盖板的宽度扶扶手防攀爬大于125mm时，也应安装这种阻挡装置。 手设置 该装置应延伸到高度距离扶手带下缘25mm——150mm； 装③当自动扶梯或倾斜式自动人行道和相邻的墙之间装有接近扶手带置高度的扶手盖板，并且建筑物（墙）和扶手带中心线之间的距离大和于300mm时应在扶手盖板上装设防滑行装置。该装置应包含固定在围扶手盖板上的部件，与扶手带的距离不应小于100mm，并且防滑行裙装置之间的间隔距离不应大于1800mm,高度不应小于20mm.该装置板 应无锐角或锐边； ④对相邻自动扶梯或倾斜式自动人行道，扶手带中心线之间的距离大于400mm时，也应满足上述要求 朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其压条或4.3 镶条的装设方向与运行方向不一致时，其凸出高度不应大于3mm，扶手装置 应当坚固并且具有圆角或倒角的边缘。围裙板与护壁板之间的连接要求 处的结构应无产生勾绊的危险 4.4 护壁板之间护壁板之间的间隙不应大于4mm 其边缘应呈圆角和倒角状 的空隙 第 5 页 共 10 页
符合 合格 符合 合格 符合 合格 项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 合格 自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之间的接4.5 缝应是对接缝。对于长距离的自动人行道，在其跨越建筑伸缩缝部围裙板接缝 位的围裙板的接缝处可以采取其他特殊连接方法来替代对接缝 符合 自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，4.6 任何一侧的水平间隙不应大于4mm,并且两侧对称位置处的间隙总和单侧：4mm梯级、踏板或不应大于7mm。 垂直：/mm胶带与围裙如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时,则踏板表面与间隙和：板间隙 围裙板下端间所测得的垂直间隙不应超过4mm,踏板或胶带产生横向7mm 移动时,不允许踏板或胶带的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙 在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。 （1）由刚性和柔性部件（例如毛刷、橡胶型材）组成； （2）从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm,最大50mm； （3）刚性部件应有18mm到25mm的水平突出，柔性部件的水平突出应为最小15mm，最大30mm； （4）在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘连4.7 线的垂直距离应在25mm和30mm之间； 防夹装置 （5）在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级表面最高位置的距离应在25mm和55mm之间； （6）刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25°的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25°倾斜角； （7）围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相交线前（梯级侧）不小于50mm，最大150mm的位置 5 梳齿5.1 梳齿板梳齿或踏面齿应当完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与踏板面与梳齿、啮合 齿槽的啮合深度应至少为4mm间隙不应超过4mm 梳齿板 6 监6.1 控扶手带 和入口保护 安全装6.2 置 梳齿板保护 合格 符合 合格 啮合深度：6mm表面间隙：4mm 合格 在扶手转向端的扶手带入口处应当设置手指和手的保护装置，该装置动作时，驱动主机应当不能启动或者立即停止 符合 合格 当有异物卡入，梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯或自动人行道应当自动停止运行 符合 合格 第 6 页 共 10 页
项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 （1）自动扶梯和自动人行道应在速度超过名义速度的1.2倍之前自动停止运行。如果采用速度限制装置，该装置应能在速度超过名义速度的1.2倍之前切断自动扶梯或自动人行道的电源。 如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考虑上述要6.3 超速保护 求 ★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效 (1)自动扶梯或倾斜角不小于6°的倾斜式自动人行道应设置一个装置,使其在梯级、踏板或胶带改变规定运行方向时，自动停止运行； 符合 合格 符合 6.4 非操纵逆转★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者保护 检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电、此故障锁定应当始终保持有效 （1）直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）断裂或6.5 者过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行； 梯级踏板或★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者胶带的驱动检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生元件保护 故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效 符合 合格 符合 符合 合格 符合 6.6 驱动装置与驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自动扶梯转向装置之或自动人行道应当自动停止运行 间的距离缩短保护 （1）当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该装置应当设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线； 符合 合格 符合 合格 符合 6.7 梯级或踏板★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检的下陷保护 修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效。本条不适用于胶带式自动人行道 6.8 梯级或踏板★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者的缺失保护 检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效 ★（1）自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和转向站的装置检测梯级或踏板的缺失，并应在缺口（由梯级或踏板缺失而导致的）从梳齿板位置出现之前停止 符合 合格 符合 6.9 ★应当设置扶手带速度监控装置，在自动扶梯或自动人行道运行时，扶手带速度当扶手带速度偏离梯级、踏板或者胶带实际速度小于-15%且持续时偏离保护 间大于15s时，该装置应当使自动扶梯或自动人行道停止运行 符合 合格 第 7 页 共 10 页
项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 6.10 多台连续且多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口（例如闸门、防火门）无中间出口阻挡的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运行时其他各的自动扶梯台应当同时停止 或自动人行道停止保护 6.11 ★检修盖板和楼层板应当配备一个监控装置，当打开桁架区域的检检修盖板和修盖板和（或）移去或打开楼层板时，驱动主机应当不能启动或者上下盖板开立即停止 启监控 ★（1）应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道启动6.12 后制动系统没有松闸，驱动主机应当立即停止 制动器松闸★（2）该装置动作后，即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁故障保护 定应当始终保持有效 (1)在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应当设置一个或多个机械式（利用摩擦原理）附加制动器： ①工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、齿轮、6.13 多排链条、多根单排链条连接的； 附加制动器 ②工作制动器不是机-电式制动器； ③提升高度超过6m。 (2)附加制动器应当功能有效 自动扶梯或自动人行道应当设置检修控制装置： (1)在驱动站和转向站内至少应当提供一个用于便携式控制装置连接的检修插座，检修插座的设置应能使检修控制装置到达自动扶梯或自动人行道的任何位置； 7.1 (2)每个检修控制装置应当配置一个停止开关，停止开关应当： 检修控制装①手动操作； 置的设置 ②有清晰的位置标记； 7 ③符合安全触点要求的安全开关； 检④需要手动复位。 修(3)检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识 装置 (1)控制装置的操作元件应能防止发生意外动作，自动扶梯或自动人行道的运行应当依靠持续操作； (2)当使用检修控制装置时其他所有启动开关都应不起作用 7.2 检修装置的★(3)当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装置都应不操作 起作用； ★(4)检修运行时，电气安全装置（除了6.7、6.8、6.9、6.10、6.11和6.12提到的以外）应当有效 8 自动启8.1 采用待机运行（自动启动或加速）的自动扶梯或自动人行道当乘客待机运行 到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速 / 无此项 / 无此项 符合 合格 符合 / 无此项 符合 合格 符合 合格 符合 符合 合格 第 8 页 共 10 页
项类 动停止 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方向相反的方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向8.2 启动，运行时间应当不少于10s。 运行时间 当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应当有足够的时间（至少为预期乘客输送时间再加上10s）才能自动停止运行 在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标志，标志须包括以下内容： ①应拉住小孩； 9.1 ②应抱住宠物； 使用须知 ③握住扶手带； ④禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。 这些使用须知，应尽可能用象形图表示 自动扶梯或自动人行道至少在一个出入口的明显位置，应当有产品标识 ①制造厂的名称； 9.2 ②产品型号； 产品标识 ③产品编号； ④制造年份； ⑤安全检验标志 10.1 在额定频率和额定电压下，梯级、踏板或胶带沿运行方向空载时所速度偏差 测的速度与名义速度之间的最大允许偏差为±5％ 10.2 扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允差为0～扶手带的运+2％ 行速度偏差 / 无此项 符合 合格 9 标志 符合 合格 +1％ 合格 +1％ 合格 10 运行检查 10.3 制停 距离 自动扶梯或自动人行道的制停距离： （1）空载和有载向下运行的自动扶梯： 名义速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20～1.00m 0.65m/s 0.30～1.30m 0.75m/s 0.40～1.50m （2）空载和有载水平运行或有载向下运行的自动人行道： 名义速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20～1.00m 0.65m/s 0.30～1.30m 0.75m/s 0.40～1.50m 0.90m/s 0.55～1.70m D1半月维保项目（内容）和要求（31项） D2季度维保项目（内容）和要求（D1+5项） D3半年维保项目（内容）和要求（D2+11项） D4年度维保项目（内容）和要求（D3+13项） 空载：0.36m 有载：0.42m 合格 TSG 维T5001-2009护维护保养项保目（内容）和养 要求 符合 符合 符合 符合 合格 合格 合格 合格 第 9 页 共 10 页
项类 其他 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 无此项 特殊要求 / /
自检结果及整改意见 合格 检查签字： 维修人员签字： 检查日期： 整改工作完成情况 检查签字： 维修人员签字： 复查日期： 自 检 结 论 设备注册代码为：30201301312011890001的电梯设备，自检结论为： ■合格 □不合格 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯 维修保养单位负 责 人（签字）： 安全管理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日
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