我国大学临床医学教育改革进展分析

２０１５年第１Ｏ期　理　论　观　察　Ｔｈｅｏｒｅｔｉｃ　Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　Ｎｏ．１０，２０１５　（总第１１２期）　Ｓｅ　ａｌ　Ｎｏ．１１２　我国大学临床医学教育改革进展分析　刘立善　（兰州大学第一医院。甘肃［摘体系等。　兰州７３００３０）　要］我国主要高等临床医学教育机构锐意改革，创新临床医学教育理念，提出了全人教　育思想；创新人才培养模式，实施５＋３等培养模式；创新课程体系，以“器官系统”为中心构建课程　【关键词］全人教育；培养模式；课程体系　［中图分类号］Ｇ６４７［文献标识码］Ａ［文章编号］１００９—２２３４（２０１５）１０—０１５４—０３　我国大学Ｉ临床医学教育长期以来存在着以培养合格的　医学毕业生为目标，却没有把培养出经过严格规范化培训　的合格医生放在首要和贯穿医学教育始终的问题。医学教　个医学基础教育，不能只局限于现有的知识。要立足现有知　识，并着眼于未来；在教育策略上要遵循“有教无类、通识通　科和大医学”的理念。不过早的深人到某一具体学科；所教　授的内容应以基础知识、基本技能和基本方法为主旨内容；　育年限长、投入大、产出慢，让很多学生不愿学医从医。在传　统的医学教育版图中，医学院校囿于学校围墙，白成一统，　造成相对封闭的教育生态，在医学院校学习的知识并不能　在医院里得以运用。随着我国经济社会的快速发展，人民群　在教授过程中，特别强调“鱼渔兼得”，既重视学习过程，更　重视学习结果。此外，除了教授专业知识学习以外，加强对　学生品行、思想道德、世界观、价值观方面的引导，培养学生　众对健康需求发生深刻变化，老龄社会对医学教育提出严　自强不息，止于至善的风尚，培养学生乐于承担社会责任、　甘于奉献和大爱无疆的精神。吉林大学白求恩医学部以“服　务需求，提高质量”为主线，立足国情，医教协同，着力于医　学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于标准　化、规范化医学人才培养体系的构建，着力于人才培养机制　的重点突破：着力于医学生职业素养和临床实践能力培养　的显著加强和提升，加强医学生通识教育。上海交通大学医　学院提出以学生为本，医学生能力培养为核心，以问题、探　究为导向从灌输式教育变为互动式。摈弃培养简单的技术　落实者，而是培养关心“人”的未来医生。中山大学中山医学　峻挑战。本质上都对医学人才培养的数量、质量和类型结构　提出新的需求；医药卫生体制改革对医学教育提出了新挑　战．包括国家住院医师规范化培训制度的建立、医师多点执　业制度将会引发临床医师对临床教学的影响：深化教育领　域改革作出全面部署．改革增强系统性、整体性、协同性；加　快推进治理体系和治理能力现代化、使市场在资源配置中　起决定性作用的定位、坚持立德树人理念以及人才培养、学　生全面发展的质量观、教学内容教学管理机制创新等均成　为医学教育改革的重要推动力。　一、临床医学教育理念改革　院确立了“三基”、“三严”、“三早”教育理念，“三基”即基本　知识、基本理论和基本技能；“三严”即严肃的态度、严格的　要求、严密的方法；“三早”即早期接触临床、早期接触科研、　早期接触社会实践。　二、临床医学人才培养模式改革　近年来．我国多个临床医学教育重镇不断探索临床医　学教育理念创新．在指导高等临床医学教育中取得重要进　展。北京大学的医学教育强调全人教育思想，注重知识传授　与健全人格并重．将全科医学的理念引入本科教学中。自　２００８年起。北京大学医学部启动了“新途径”教育教学改　革，“新途径”教育教学改革的基本原则是：遵循全人教育理　念．促进以能力为导向的医学教育模式的转变，提高学生自　临床医学人才培养模式改革是我国大学近年来医学教　育改革中取得的最令人印象深刻的医学教育改革成果。上　海交大医学院实施了八年制临床医学专业培养模式。建立　了“１＋２＋２＋３”的八年制临床医学专业培养模式。第一阶段为　主学习能力的培养。在医学专业教育中，强调医学教育是一　［收稿日期］２０１５—０９—２６　［作者简介】刘立善（１９７２一），男，甘肃秦安人，总会计师，高级会计师，主要研究方向高等医学教育，财务管理、医保管　理。　－－－——１５４－－－——　集中通识教育及医预培训，强化通识性基础课程，如数学、　物理、化学、现代生物学导论、程序设计基础自然科学类课　程．还有文化艺术、文学历史等人文社会科学的通识教育；　开展博极医源学术讲座，实施早期接触临床的见习培训，目　的是为医学生打好人生发展和从事医学职业的必要基础。　第二阶段是医学导论及以器官系统为基础的课程。通过人　体结构与功能概述及医学导论，让学生了解医学的属性、目　标以及疾病诊治与预防及健康促进的理念及策略；以器官　系统为基础和以临床问题为导向的整合课程的学习，使医　学生具备基础医学知识和基本技能，树立起基础医学与临　床医学互相联系的桥梁：开设的前沿学术进展讲座和人文　社会科学讲坛为平台，启发学生的探索精神并强化职业精　神与自豪感；通过系统训练，提高学生的自学能力、分析综　合能力、书面和口头表达能力以及团队合作共事能力。第三　阶段为临床医学学习与实践。这一阶段的目标是使学生具　备扎实的临床医学理论及较强的临床思维能力，掌握规范　化的临床医学技能，能独立处理常见病与多发病，并能运用　基础医学知识解释临床问题；建立良好的医患良性互动关　系，并掌握基本的预防医学、传统医学及群体保健知识与技　能。第四阶段为综合性强化培训及毕业论文。在前五年学习　的基础上．开始新一轮更高层次的ｌ晦床实践与科学研究的　综合强化培训，在博士生导师的直接指导下，独立完成一项　临床科研题目并以合格的论文及答辩方式通过。…　复旦大学实施“５＋３”人才培养模式改革，是指５年临床　医学本科教育再加上３年住院医师规范化培训，学生合格　毕业后可以拿到执业医师资格证书、住院医师规范化培训　合格证书、研究生毕业证书和硕士学位证书４个证书，简称　“四证合一”。“５＋３”模式通过界定临床医学专业学位硕士　同时具备住院医师和研究生的“双重身份”，实现了研究生　招生和住院医师招录、研究生培养过程和住院医师规范化　培训、专业学位授予标准与临床医师准入制度的“三个结　合。”（　吉林大学加快推进“５＋３”标准化、规范化临床医学培养　体系建设，包括１）临床医学硕士专业学位研究生教育改　革，采取研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过　程和住院医师培养过程相结合、专业学位授予标准与临床　医师准入标准相结合；２）五年制医学教育改革注重职业教　育、临床实践能力、课程体系、教学内容、基础医学与临床课　程整合、强化“三基”培训、临床实习实训管理、临床思维和　临床实践能力培养；３）七年制医学教育改革：２０１５年全面　调整七年制为“５＋３”一体化培养，在规培期间学生要获得　“四证”：研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化　培训证书、职业医师执照。４）改革面向基层的全科医学人才　培养模式：一是围绕农村医疗卫生服务的基本要求深化改　革，增加基层医疗卫生机构见习实习时间。增加本地区常见　病、多发病、传染病地方病的诊疗防控，加强全科医学理念　和专业素质培养；二是强化毕业后教育和职业发展．按照入　学前签署的定向就业协议和规定参加３年规范化住院医师　培训，取得规范化住院医师培训证书者，３年规范化住院医　师培训计入６年服务期。　北京大学医学部在试点的临床和基础医学专业实施四　阶段培养模式，即在医预阶段、基础阶段、临床阶段和临床　二级学科阶段实施培养方式的创新。首先在医预阶段．医预　学生在大学本部完成第一年的课程，希望通过大学的学习　达到通识教育的目的。对于医学生．希望通识教育实现社会　科学、人文科学和自然科学并重。北京大学的数学与自然科　学、社会科学、哲学与心理学、历史学、语言学、文学、艺术与　美育、社会可持续发展六个领域的大类平台课为医预课程　改革提供了最好的资源。其次，在基础医学阶段的改革依托　基础医学院完成，在基础阶段，学生们要达到如下主要培养　目标：掌握基础医学的基本知识点；培养学生自主学习能　力；促进基础医学知识与临床实践的结合：培养初步的科研　思维和科研能力。再次，临床医学阶段改革是“新途径”教学　改革的重点之一。有鉴于医学教育的多元化发展模式，医学　部本着宏观管理和尊重各学院特色的考虑．允许各临床学　院（医院）在医学部的整体教育教学改革框架下自行设计改　革方案。北大医院模式根据医学部教学改革要求以及北京　大学第一医院“器官系统为中心教学框架”总体设计。方案　设计遵循“胜任力导向”的要求，针对教学具体安排（大课及　见习课表和轮转表）、教师培训、“临床综合基础”集体备课　等工作进行了系列安排。人民医院模式通过研究国内外医　学教育标准，结合医院的教育教学特点，坚持“遵循现代医　学教育理念，促进‘以能力为导向’的医学教育模式的转变．　加强学生自主学习能力的培养”的教学改革基本原则．紧紧　围绕二十一世纪一流的医学生所应具备的开拓精神、创新　意识、高能力、高质量这个核心，根据医学教育国际标准的　要求，对教学模式、课程设置、教学方法、考试方法及素质教　育进行了全面、系统、科学的教学改革。北医三院模式以“全　人教育”理念为依托，面向医学生的全面发展，注重学生基　础知识与临床知识的有机融合，以临床综合能力的提高为　核心，致力于临床素养、科研素养和人文素养的全面提升．　实现医学生“专业素养”、“科研素养”和“人文素养”的三位　一体式发展。以“学生临床能力为导向”的原则．以“器官系　统”模式整合临床教学全程的授课内容，特别是桥梁课和系　统课阶段，构建临床核心课程体系；在突出重要概念的同　时，大幅度删减不同阶段、不同学科中简单重复的内容．从　而压缩理论课授课学时。增加以案例讨论为主导的小班讨　论式教学模式，强化临床思维的训练，充分发挥教师的主导　作用和学生参与教学的积极性和主动性　三、临床医学教育课程体系改革　北京大学医学部的“新途径”基础医学创新型课程体系　以“教育教学一体化”为指导思想．以基础医学核心课程为　基本内容，以“器官系统”为中心构建课程体系，实施小组讨　论式教学。北京大学医学部“在全人教育思想的指导下，实　一１５５—　施教育教学一体化改革，以核心课程为基本内容，按器官系　统模式构建课程体系，实施小组讨论式教学”。遵照医学教　育的发展规律结合医学部的实际情况．在基础和临床层面　分层开始，从形式上按阶段组织，尊重原有学科发展的现　状；从内容上按课程的实际需求安排，强调临床和基础的融　合，强调基础学科内部各个学科间的沟通。扎实推进按器官　系统模式构建课程体系和小组讨论式教学．推进了医学核　心课程或核心内容的建设，促进了教育教学一体化模式的　改革。器官系统为中心的课程体系。首先，长期以来学科为　中心的课程体系形成了各学科独立的基本架构。课程彼此　之间缺乏联系，内容简单重复。其次，学生进入医学阶段的　学习．界限分明的基础阶段和临床阶段的知识体系割裂了　医学知识的整体性．也使部分学生对医学教育的模式和内　容出现迷茫和误解。上世纪５０年代后提出的器官系统为中　心的课程体系就是试图解决以上问题．使分离的基础知识　与临床知识得以融通，回归医学知识的应有状态。该方案对　原有的基础医学课程进行了充分的研讨和论证，确定了１４　门核心课程，并按照医学生必须掌握的基本知识来组织学　科内部、学科问以及基础与临床之间进行知识点的梳理和　优化，将学时从８１６学时调整至６３３学时，优化至原学时的　７７％．最终确定了以核心课程为中心，以基本知识点讲授为　主的全新的基础医学理论课程体系。在构建核心课程体系　的基础上．将原有课程体系中梳理出来的基本知识点以外　的基础医学知识以“器官系统”为中心来构建课程体系，在　一学年时间里，以２Ｏ个Ｉ临床案例为引导，以“学生”为主体，　进行问题导向性的小组讨论式学习（ＰＢＬ），使学生在早期就　能够学会综合运用基础知识解释或解决临床问题．真正地　实现基础各学科之间以及基础与临床之间知识的融合。成　为新课程体系的特色。与此同时开展的实验教学改革，以实　验教学中心为平台，对五个模块，三个层次的实验教学体系　进行了重组、整合和优化，促进科研实验室与教学实验室密　切结合．并与创新人才培养项目互为补充，重新构建了理论　与实践相结合、科研与教学相结合、课内与课外相结合的创　新型实践教学体系。临床医学阶段建立了符合医学教育发　展趋势的“临床专业课程体系（Ｉ临床基础理论）、临床技能训　练体系（包括临床思维，ｌ临床沟通能力和临床操作技能）、职　业精神培养体系”三大课程体系合一的临床专业教学新模　式，专业课程（含全科医学、专业英语）：临床技能训练：职业　精神培养的比例为１：５．５：０．９。大大加强了医学生临床实践　的能力。改革后的课程，呈现三大课程体系横向平行，纵向　各专业自成体系的特点。即每一门专业课程均涵盖临床专　业课程、临床技能训练、素质教育与职业精神培养三大体　系，此外授课内容基本同步．实现了临床基础知识课程和临　床专业课程的无缝对接，课程之间环环相扣，相辅相成，有　机融合。医院临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将　理论学习、模拟训练、临床实践三种教学方式有机结合，建　立可复制、可操作、可推广的“理论学习一模拟训练一临床实　一ｌ５６一　践”临床技能循环培训体系。这个培养体系有以下特点：针　对医学生在不同阶段对其需要掌握的临床技能的有明确培　训要求与认证标准，针对每项临床技能的培训流程采用阶　段学习、阶段认证的制度，通过认证才能进入下一阶段学　习，确保教学质量与患者利益。整个培训流程要经过：理论　学习一理论考核认证一模拟训练一考核认证一临床见习一　考核认证一临床实习一考核认证。通过这种贯穿医学教育　全过程的，培训贯穿医学教育全过程的，不同的阶段、不同　的人员需要培训的内容不同，但培训的流程是相同的。这种　系统化、规范化的临床技能循环实践新模式，使医学生临床　技能逐渐得到强化，促进医学生临床技能质量的稳步提升。　上海交通大学医学院实施“器官系统为主线．淡化学　科，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的新课　程体系。通过“基础＋临床”的系统课程引导医学生们织起一　张“网”。比如关于“肺”这个器官．新的教材会放在呼吸系统　这部分来讲授，从它的解剖知识，一直讲到有关的生理、病　理、药理、影像等。刘方明说，这样课程更紧凑．学习起来非　常容易理解　吉林大学白求恩医学部实施的医学生通识教育课程包　括自然科学、人文科学、社会科学。学习自然科学使学生理　解所处的世界继而与其保持适当的关系，以培养学生科学　严谨和实事求是的态度．重在描述分析和解释；学习人文科　学更清楚地认识人的本质，有助于人与人之间和谐相处，重　在评价、判断和批评：学习社会科学，理解社会环境和社会　中的各种机构．正确认识和处理现代社会面ｌ临的各种复杂　问题；它介于自然和人文科学之间，既重描述也重评价。三　种学科的知识和研究方法，在医学中都有深刻的体现。医学　是集自然科学、人文科学、社会科学寓一体的的科学，自然、　人文和社科知识本身就是医学教育的一部分。　展望未来．“生物一心理一社会”医学模式大大拓宽了　医疗服务领域；医学科学技术进步高速发展．诊治手段更加　丰富。介入治疗手段、放射物理治疗手段、生物治疗手段等　新技术的出现和广泛应用．为疾病的治疗开辟了新途径。此　外．社会经济文化在快速发展，人民健康服务标准与品质逐　步提高．这些都需要医学教育进行改变。我国一些大学虽然　对高等临床医学教育进行了一些改革，已经取得了初步效　果。但我国临床医学教育改革的国际化程度还不够高，临床　医学教育与国际一流水平还有较大差距，今后要以国际一　流医学高等教育为标杆，加大改革力度，努力加快临床医学　教育的国际化和一流化进程。　（参考　文　献］　［１］富冀枫，等．八年制医学教育培养方案的构建和教育　改革的探索［Ｊ］．上海交通大学学报：医学版，２００８，（Ｓ１）．　［２］汪玲，等．我国临床医学教育综合改革的探索和创　新——“５＋３”模式的构建与实践［Ｊ］．研究生教育研究，２０１５，　（０３）．　［责任编辑：侯庆海］