经皮冠状动脉介入治疗2335例临床分析

４０　南昌大学学报（医学版）２０１０年第５０卷第８期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｃｈａｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ）２０１０，Ｖｏ１．５０　Ｎｏ．８　经皮冠状动脉介入治疗２　３３５例临床分析　黄俊，王梦洪，郑泽琪，彭景添，吴友平，张智亮，路军，彭小平　（南昌大学第一附属医院心内科，南昌３３０００６）　摘要：目的评价经皮冠状动脉造影、介入治疗对冠心病的疗效及安全性。方法　统计并分析２００４年７月至　２００９年６月行经皮冠状动脉造影、介入治疗２　３３５例患者的住院随访资料。结果　经股动脉行冠状动脉造影３１８　例，经桡动脉行冠状动脉造影２　Ｏ１７例，成功率分别为９９．４　、９８．５　。经股动脉行冠状动脉介人治疗２２７例，成功　率９９．６　，经桡动脉行冠状动脉介入治疗６３３例，成功率９８．４　。围术期发生各种并发症１６Ｏ例（６．８５　）　结论　经皮冠状动脉介入治疗冠心病临床疗效确切、安全，手术成功率高，并发症少。　关键词：冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；支架置人术，血管成形术　中图分类号：Ｒ５４１．４；Ｒ８１４．４７　文献标志码：Ａ　文章编号：１０００—２２９４（２０１０）０８—００４０—０３　Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：　Ａ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　２　３３５　Ｃａｓｅｓ　ＨＵＡＮＧ　Ｊｕｎ，ＷＡＮＧ　Ｍｅｎｇ－ｈｏｎｇ，ＺＨＥＮＧ　Ｚｅ—ｑｉ，ＰＥＮＧ　Ｊｉｎｇ－ｔｉａｎ，　ＷＵ　Ｙｏｕ‘ｐｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｚｈｉ—ｌｉａｎｇ，ＬＵ　Ｊｕｎ，ＰＥＮＧ　Ｘｉａｏ－ｐｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｃｈａｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｎａｎｃｈａｎｇ　３３０００６，Ｃｈｉｎａ）　ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｎｇｉｏｇ—　ｒａｐｈｙ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　（ＣＡＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　２　３３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＰＣＩ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｊｕｌｙ　２００４　ａｎｄ　Ｊｕｎｅ　２００９　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　３　１　８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｆｅｍｏｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｗａｓ　９９．４　，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　２　０１７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｏｒｏ—　ｎａｒｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｒａｄｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｗａｓ　９８．５％．Ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　２２７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒ—　ｗｅｎｔ　ＰＣＩ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｆｅｍｏｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｗａｓ　９９．６　，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　６３３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＰＣＩ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｒａｄｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｗａｓ　９８．４％．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　１６０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　（６．８５　）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＰＣＩ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ＣＡＤ　ｗｉｔｈ　ａ　ｈｉｇｈ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ａ　ｌｏｗ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ．　ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ：ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ；ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ａｒｇｉｏ　ｐｌａｓｔｒｙ　经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏ—　ｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）已经历了２８年的发展，由最　１资料与方法　１．１一般资料　２００４年７月至２００９年６月来本院心内科住院　初的冠状动脉造影到单纯球囊扩张成形术治疗，再　到冠状动脉内支架术的应用，尤其是药物洗脱支架　的问世，使ＰＣＩ成为冠心病首要治疗手段。笔者将　行ＰＣＩ［包括冠状动脉造影、冠状动脉成形术（ＰＴ—　ＣＡ）及支架植入术］患者共２　３３５例，其中男１　５６８　例，女７６７例，年龄３３～８２岁。其中不稳定型心绞　痛１　２８９例，稳定型心绞痛１５６例，心肌梗死１９０例　南昌大学第一附属医院２　３３５例行ＰＣＩ患者的临床　资料总结分析如下。　（急性心肌梗死１４８例，陈旧性心肌梗死４２例），其　收稿日期：２０１０—０８—０３　作者简介：黄俊（１９６８一），男，博士，主任医师，教授，主要从事冠心病介入治疗的研究。　黄俊等：经皮冠状动脉介入治疗２　３３５例Ｉ临床分析　余为风湿性心脏病外科手术前检查或经冠状动脉造　影排除冠心病的患者。　１．２手术方法　１）　术前准备：冠状动脉造影手术适应证主要　以冠心病的确诊及其鉴别诊断、冠心病介入治疗、经　ＰＴＣＡ术后复查为主，术前无须特殊准备及用药。　术前准备及用药：氯吡格雷７５　ｍｇ，１次・ｄ；阿司　匹林１ＯＯ～１５０　ｍｇ，１次・ｄ一。至少连服３　ｄ。急　诊手术即刻嚼服氯吡格雷３００～６００　ｍｇ，阿司匹林　０．３　ｇ。常规口服他汀类药物及其他相关治疗药物。　２）　手术操作：按ＰＣＩ操作规程，对左主干　（ＬＭ）及前降支（ＬＡＤ）、左回旋支（Ｉ　ＣＸ）、右冠状动　脉（ＲＣＡ）等血管的主干病变球囊预扩张，再选择植　入相应尺寸的支架；对于狭窄＜９ｏ　的病变也可采　用直接支架植入术。对Ｉ　ＡＤ、Ｉ　ＣＸ、ＲＣＡ远段血管　直径＜２．５　ｍｍ以及分支血管，低压能够扩张且　ＰＴＣＡ术后无血管夹层、残余狭窄小于２Ｏ　者不植　入支架。分又病变处理根据主支与边支的血管直　径、所成角度的不同以及边支血管的供血范围、边支　血管开口处有无斑块负荷分别采用边支ＰＴＣＡ主　支植入支架、主支与边支均植入支架的Ｃｒｕｓｈ技　术、Ｃｕｌｏｔｔｅ技术、Ｔ—ｓｔｅｎｔ支架技术。所选择的支架　直径２．５～５．０　ｍｍ，单个支架长度１５～３６　ｍｍ，支　架类型包括裸金属支架、肝素涂层金属支架和雷帕　霉素药物洗脱支架。支架加压扩张次数１～３次，释　放压力１．Ｏ～１．８　ＭＰａ。若植入药物洗脱支架，支架　植入后有残存狭窄或支架贴壁不完全时，应用后扩　张球囊于支架内局部扩张整形，扩张压力１．５～　２．８　ＭＰａ。　除桡动脉手术人路禁忌证、左主干支架术、双支　架植入应用Ｃｒｕｓｈ技术、Ｃｕｌｏｔｔｅ技术、Ｔ—ｓｔｅｎｔ支架　等技术及需强大支撑力的慢性完全闭塞（ＣＴＯ）病　变外，所有ＰＣＩ治疗都可经桡动脉入路完成。　１．３疗效判断标准　ＰＴＣＡ及裸金属支架植入的ＰＣＩ术血管造影　成功：残余狭窄＜２Ｏ　，且获得ＴＩＭＩ　３级血流；药　物洗脱支架植入的ＰＣＩ术血管造影成功：无残余狭　窄且获得ＴＩＭＩ　３级血流。同时住院期间无主要临　床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥术）　视为手术成功。　１．４观察项目　冠状动脉造影结果、ＰＣＩ术中情况、手术并发症　及随访患者术后半年内合并症控制情况和临床表　现。并发症包括手术导致的急性心肌梗死、急诊冠　状动脉旁路移植术、围术期死亡、急性左心衰、心律　失常、急性心包填塞、外周血管局部血肿、手术人路　动脉损伤出血及血管迷走神经反射。　４１　２　结果　２．１　冠状动脉造影结果　经股动脉行冠状动脉造影３１８例，经桡动脉行　冠状动脉造影２　０１７例。其中冠状动脉造影正常　６５６例，诊断冠状动脉粥样硬化２４５例，诊断冠心病　１　４３４例。冠状动脉病变血管可分类为ＬＭ　６８例、　Ｉ　ＡＤ　１　２６４例、ＬＣＸ　７８６例、ＲＣＡ　９６２例。左冠状　动脉开口异常２例，右冠状动脉开口异常２１例。冠　状动脉血管漏１５例。冠状动脉心肌桥６２例，其中　ＬＡＤ　５１例、ＬＣＸ　１１例。经股动脉途径冠状动脉造　影成功３１７例，成功率９９．４　；经桡动脉途径冠脉　造影成功１　９８７例，成功率９８．５　。　２．２　ＰＣＩ结果　经股动脉行冠状动脉介入治疗２２７例，成功　２２６例（９９．６　）；经桡动脉行冠状动脉介入治疗６３３　例，成功６２３例（９８．４　），其中急诊手术２６８例，成　功２６３例（９８．１　），平诊手术３６５例成功３６０例　（９８．５　）。处理冠状动脉病变１　４３７处，共支架植　入ｌ　７８５枚。其中Ｉ　Ｍ　１１处（支架植入１２枚），　Ｉ　ＡＤ（５２６处（ＰＴＣＡ　６４例，支架植入７９８枚），ＬＣＸ　３４２处（Ｐ　Ｉ＇ＣＡ　２６例，支架植入４１１枚），ＲＣＡ　４５８　处（ＰＴＣＡ　３４例，支架植入５６４枚）。治疗１４８例急　性心肌梗死病例，先对“罪犯”血管行ＰＴＣＡ和（或）　支架植入，２周后再处理其他病变血管，其中６例因　“罪犯”血管内大量血栓形成而用替罗非班抗血栓治　疗，１～２周后再行ＰＴＣＡ及支架植入术。１４８例急　性心肌梗死病例共处理冠状动脉“罪犯”病变１４８　处，其中ＬＭ　１处（支架植人１枚），ＬＡＤ　８３处（ＰＴ—　ｃＡ　２例、支架植入９３枚），ＬＣＸ　２１处（ＰＴＣＡ　１例，　支架植入２８枚），ＲＣＡ　４３处（ＰＴＣＡ　２例，支架植入　４７枚）。对复杂的多支血管病变，高龄及血尿素氮、　肌酐升高，心功能不全患者，先处理主要病变血管，　３～５　ｄ后再处理其他病变。对于ＣＴＯ病变，先处　理ＣＴＯ病变血管，３～５　ｄ后再处理其他病变。处　理ＣＴＯ病变３６处，其中ＬＡＤ　１３处（ＰＴＣＡ　１例、　支架植入１５枚），ＬＣＸ　８处（ＰＴＣＡ　０例，支架植入８　枚），ＲＣＡ　１５处（ＰＴＣＡ　２例，支架植入１８枚）。处　理三叉病变７８处，其中边支ＰＴＣＡ主支植入支架　６７例，主支及边支血管双支架植入１１例。　２．３　ＰＣＩ并发症　围术期发生各种并发症１６０例（６．８５　）：急性　心肌梗死介入治疗围术期因应急性溃疡消化道大出　血２例。冠状动脉并发症：急性心肌梗死介入治疗　后无再流７例经使用替罗非班、低分子肝素后１周　复查恢复正常，亚急性支架内血栓形成２例。ＣＴＯ　病变因导丝导致冠状动脉穿孔急性心包填塞而急诊　４２　南昌大学学报（医学版）２０１０年８月，第５Ｏ卷第８期　冠状动脉搭桥１例。周围血管并发症：腹股沟血肿　１１例，经局部加压包扎后好转；股动脉假性动脉瘤１　例行外科切除术，股动脉血管鞘拔除致迷走神经反　供血范围等因素。主支支架＋分支扩张是处理分叉　病变最简单、应用最多的方法，而且费用低、再狭窄　率低。而Ｔ—Ｓｔｅｎｔ、Ｃｕｌｏｔｔｅ与Ｃｒｕｓｈ—Ｓｔｅｎｔ技术操　作复杂，对血管条件、术者技术要求较高，远期效果　与主支支架＋分支扩张不相上下＿５］，所以本组病例　中应用不多。ＣＴＯ病变的血管闭塞时间、闭塞段长　度、闭塞段血管形态、闭塞血管附近是否存在分支血　管以及是否形成桥侧支血管等因素在一定程度上影　响了ＣＴＯ病变介入治疗的成功率　］。ＣＴＯ病变介　射６例，经使用阿托品、多巴胺、补充血容量好转；桡　动脉入路致动脉损伤出血表现上肢青紫、肿胀１６　例。心律失常并发症：发生缓慢性心律失常２２例，　使用心脏临时起搏器２０例；室速、室颤３９例，使用　除颤器电除颤３１例，利多卡因、胺碘酮治疗３８例。　血流动力学异常并发症：急性左心衰（冠状动脉严重　病变、术中输液、造影剂）１ｌ例，急性右心衰（急性右　室心肌梗死）２３例，心源性休克１９例，其中使用主　动脉内球囊反搏术（ＩＡＢＰ）治疗９例。　２．４治疗后随访　在术后半年随访期问，因再次心脏事件人院随　访３４６例，其中９６例行冠状动脉造影、６８例行６４　层ＣＴ、冠状动脉成像复查，发现原支架发生再狭窄　２４例，原较轻的冠状动脉病变狭窄程度加重６３例。　再狭窄支架直径２．５～４．０　ｍｍ不等。２４例支架再　狭窄患者中９例再次行介入治疗，１５例行择期的冠　状动脉搭桥术。　３　讨论　ＰＣＩ术是通过球囊扩张狭窄的冠状动脉、解除　局部狭窄、改善心肌血液供应的一种非外科手术方　法，冠脉内植入支架对降低再狭窄率及ＰＴＣＡ术后　并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持通畅具有肯　定疗效＿】］。本组病例的手术成功率与国内多个统计　结果相似　ｊ。　本组病例中ＰＣＩ术早期主要植入裸金属支架　和少量肝素涂层金属支架，支架植入前均先行球囊　ＰＴＣＡ术预扩张，再在血管残余狭窄最重的节段处　植入“点支架”，支架植入后残余狭窄低于ｌＯ　为可　接受的标准。管腔直径小于２．５　ｍｍ的远段血管病　变或小的分支血管病变多选择单纯的ＰＴＣＡ术。　近年来雷帕霉素药物洗脱支架得到了广泛应用，为　防止药物洗脱支架两端的“肩部”病变，防止多次反　复扩张导致的血管夹层、斑块物质脱落，选择药物洗　脱支架要求全程覆盖血管病变部位，同时球囊低压　预扩张以及直接支架植入术在临床广泛采用；为防　止药物洗脱支架的亚急性血栓形成，对支架的完全　贴壁提出了较高要求，随之支架的高压释放技术、高　压球囊后扩张技术得到应用。本组资料也提示在正　规药物治疗的前提下，药物洗脱支架再狭窄的发生　与支架贴壁不完全密切相关，在支架影像扩张不完　全时，高压球囊后扩张技术显得尤为重要　］。　冠状动脉分叉病变要考虑分支与主支血管的角　度、病变的位置、病变的程度以及分支血管的直径及　入治疗前应做好如下几点：仔细分析冠状动脉解剖　形态；双侧冠状动脉造影；选择合适支撑力的指引导　管；选择合适硬度的导丝；正确塑形导丝头端；应用　平行导丝技术和“跷跷板”导丝技术；应用微导管增　加导丝支撑力；应用逆向导丝对吻技术。ＣＴＯ病变　介入治疗的要点在于既要保证指引导管、导丝的力　度，又要防止导丝穿破冠状动脉、导丝误入夹层的发　生。　桡动脉冠状动脉成形术（ＴＲＩ）有穿刺部位并发　症少、术后不限制体位、住院时间短、住院费用低等　优点　］。ＴＲＩ失败的常见原因是血管痉挛和迂曲。　操作轻柔、充分麻醉、尽量减少穿刺次数、穿刺成功　后常规鞘内适量给予硝酸甘油，可避免桡动脉痉挛　的发生。国人桡动脉直径偏小，常规只能使用６　Ｆ　指引导管，在复杂病变需使用多导丝双球囊操作时　困难极大。本组多采用Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司的ＥＢＵ、　ＸＢ、ＸＢＲＣＡ指引导管，该类导管管壁薄、内腔较大，　能完成双导丝、双球囊或单支架加单球囊的对吻操　作，为ＴＲＩ广泛开展提供了有利的器械保障。本组　资料中ＰＣＩ手术９８　以上均为ＴＲＩ。　本组病例ＰＣＩ围术期并发症的发生率为　６．８５　。、急性心肌梗死ＰＣＩ术中室颤的发生与心　电生理不稳定及再灌注损伤，导管嵌顿、造影剂推注　时间过长及球囊或支架阻塞严重狭窄的冠状动脉时　间过长等有关，迅速电除颤多能立即恢复。冠状动　脉穿孔引起的心包填塞经早期发现、及时穿刺引流　大多可好转避免急诊冠状动脉搭桥术。无再流现象　多发生在急性心肌梗死ＰＣＩ术中，ＧＰⅡｂ／ｌｌＩ　ａ拮抗　剂可明显改善，而早期临床应用的肝素、尿激酶冠状　动脉内注射效果并不明显。ＰＣＩ术后血管迷走反射　及穿刺部位假性动脉瘤的发生与介入医师经验不　足、血管鞘拔除前准备不充分、股动脉穿刺点按压不　准有关。酌情使用阿托品、多巴胺和补充血容量可　减少迷走反射的发生。桡动脉入路损伤血管致皮下　出血、上肢青紫肿胀，适当用弹力绷带包扎即可，术　中的轻柔操作、Ｘ线及时透视发现异常情况是避免　其发生的关键。　（下转第４５页）　李晓华等：鼻内镜下治疗隐蔽性鼻出血ｌ临床分析　４５　膜擦伤、糜烂而增加出血点。因此，尽快准确地寻找　出出血部位，采取正确、有效的止血措施是治疗鼻出　血的基本原则＿】］。鼻内镜具有视角广阔、视野清晰、　频、激光等。本组病例采用的电凝，配有单极和双极　两类选择及多种电凝头，其中单极电凝可用非接触　法对出血点烧灼电凝，避免触动出血点引发大出血　而影响烧灼。如在出血活动期则采用边吸血边烧灼　或边棉球压迫边烧灼的方法。笔者认为对于鼻中隔　亮度强、损伤小等优势，能基本消除前鼻镜检查肉眼　盲区，必要时结合中、下鼻甲骨折移位，配合吸引器，　直视下边吸血边检查，大多数能发现出血点。本组　出血点的烧灼，烧灼次数应少于３次，防止穿孔；而　对于烧灼效果不好，反复烧灼后仍出血，或出血点位　置太深，电凝刀头难以抵达，则不能过于强调烧灼，　７２例前鼻镜检查未发现出血点的隐蔽性鼻出血患　者，通过鼻内镜检查均准确找到出血点。　对于本组所定义的隐蔽性鼻出血，临床上也称　可采用鼻内镜直视下局域性填塞止血，只要对准出　血点填塞紧，一般均能止血，无需全鼻腔填塞，可大　大减少患者的痛苦。　为难治性鼻出血或顽固性鼻出血ｒ２］。关于此类鼻出　血的出血部位，各学者统计报道不一。杨大章等。。］　统计报道９２例难治性鼻出血中，以下鼻道顶部最多　见（共５２例，占５６．５　）；孟粹达等＿４　报道也以下鼻　道顶部最多见，占５５．７　（５９／１０６）；而钟庭彬等　］　参考文献：　［１］　黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学［Ｍ］．２版．　北京：人民卫生出版社，２００８：１８２．　报道７８例难治性鼻出血中，以嗅裂区出血最多见　（共２３例，占２９．５　）。本组７２例隐蔽性鼻出血患　者中以嗅裂区出血多见，共３２例，占４４．４　。分析　［２］张维天，王磊，于栋祯，等．鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固　性鼻出血ＥＪ］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００９，２３（８）：３４３—　３４５．　近年来文献发现，这类隐蔽性、难治性鼻出血的出血　部位大多以筛前动脉供应的嗅裂区和来自蝶腭动脉　供应的中、下鼻道为常见，均以动脉性出血为主，和　以往认为以鼻腔后端Ｗｏｏｄｒｕｆｆ静脉丛出血为主的　Ｅ３］杨大章，程靖宁，韩军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗　ＥＪ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（５）：３６０—３６２．　［４］孟粹达，朱冬冬，高鸽，等．隐蔽性鼻出血的Ｉ临床分析［Ｊ］．中国　耳鼻咽喉头颈外科，２０１０，１７（２）：８５—８７．　［５３钟庭彬，黄明燕，徐浩文．鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布　治疗难治性鼻出血疗效观察口］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，　２００８，２２（２）：１９－２０．　观点不一致［３］。可能与近年来鼻内镜的普遍使用后　更容易找到这些隐蔽性出血部位有关。　对于隐蔽性鼻出血出血点的处理，目前多通过　物理烧灼、凝固为主，具体方法包括电凝、微波、射　（上接第４２页）　（责任编辑：罗芳）　综上所述，ＰＣＩ是冠心病诊断、治疗的主要手段　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｎｓｉｇｈｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　ａｎｄ　Ｔ—ＳＥＡＲＣＨ　之一，具有疗效确切、并发症较少等优点。尤其是随　着特殊、专业的指引导管、微导丝、新型支架的不断　发明，大型临床实验循证医学证据的层出不穷，冠状　［４］Ｒｅｇｉｓｔｒｉｅｓ［Ｊ］．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，２００９，２（７）：６０３—６１０．　Ｈａｎｎａｎ　Ｅ　Ｌ，Ｒａｃｚ　Ｍ，Ｗａｌｆｏｒｄ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇ　ｖｅｒｓｕｓ　ｂａｒｅ－ｍｅｔａ１　ｓｔｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＳＴ—ｓｅｇ－　ｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎ—　ｔｅｒｖ，２００８，１（２）：１２９－１３５．　动脉介入治疗将会得到更广泛的ｌ临床应用。　［５］　Ｇａｏ　Ｚ，Ｙａｎｇ　Ｙ　Ｊ，Ｘｕ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　ｃｒｕｓｈ　参考文献：　［１］Ｆｉｓｃｈｍａｎ　Ｄ　Ｌ，Ｌｅｏｎ　Ｍ　Ｂ，Ｂａｉｍ　Ｄ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｒｎ—　ｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｂａｌｌ　００ｎａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ　ｉｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｎｏ　ｃｒｕｓｈ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｆｏｒ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ　ｌｅ—　ｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｅｎｇ１），２００９，１２２（６）：６２７—６３１．　［６］Ｈａｎ　Ｙ　Ｌ，Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｌｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｄｒｕｇ－ｅ—　ｉｕｔｉｎｇ　ｖｅｒｓｕｓ　ｂａｒｅ－ｍｅｔａｌ　ｓｔｅｍ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎ　ｔｏ　ｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，　１９９４，３３１：４９６—５０１．　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｏｔａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｅｎ—　ｇ１），２００９，１２２（６）：６４３—６４７．　［２］　中华医学会心血管病分会介人心脏病学组，中华心血管杂志编　辑部．全国第二次冠心病介人性治疗病例注册登记资料分析　［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０００，２８（１）：１０－１３．　［３］　Ｏｎｕｍａ　Ｙ，Ｋｕｋｒｅｊａ　Ｎ，Ｄａｅｍｅｎ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｓｅｘ　ｏｎ　３－ｙｅａｒ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｂａｒｅ－　ｍｅｔａｌ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ—ｅｌｕｔｉｎｇ　ｓｔｅｎｔｓ　ｉｎ　ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ　ｕｎｔｒｅａｔｅｄ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　［７］Ｙａｎｇ　Ｙ　Ｊ，Ｘｕ　Ｂ，Ｃｈｅｎ　Ｊ　Ｌ，ａｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ａｎｄ　ｆｏｌｌｏｗｕｐ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｒａｎｓｒａｄｉａｌ　ａｎｄ　ｔｒａｎｓｆｅｍｏｒａｌ　ａｐ—　ｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｕｅ　ｂｉｆｕｒｃａ—　ｔｉｏｎａｌ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｅｎｇ１），２００７，１２０（７）：５３９—５４４．　（责任编辑：钟荣梅）