新形势下医院医保管理及DRGs的研究

摘要：伴随着我国医保制度改革的不断深入，医保的覆盖面和服务水平正逐年提高，使更多的老百姓受益，而医保制度体系建设的升级同时也对各地医疗机构的医保管理工作提出了更高的要求，特别是随着DRGs付费机制的逐步推进，对医院医保管理模式的变革影响正在逐步呈现出来。本文试就有关问题进行分析，并提出改进建议，与大家交流探讨。

关键词：医保改革；DRGs；医院管理；医疗费用管理

自国家启动新一轮医改以来，医保付费机制的改革已经成为当前改革工作在各级医疗机构推进的重点，医保在“三医联动”模式中的重要价值作用，日益凸显。随着DRGs改革的施行，医疗资源的合理配置和以服务病人为基础的的降本增效的管理目标，正在成为当下各地医疗服务机构管理与改革的新方向，同时政府医疗制度建设的步伐，也在倒逼着医院开展医保管理工作时必须通过转变旧的管理理念和服务模式来适应新形势下医院管理改革与发展的时代要求。

一、医院医保管理的现状分析 1. 医保政策标准尚需统一

当前，为了配合和配套医改的推进，各地医保政策也在不断的更迭和动态修正，在此期间出现了大量的新文件和新制度，一定程度上不光令就医的患者和家属云里雾里的把握不住，甚至是不少医院的医护工作者在遇到患者咨询时也感到很头大。

1. 医保管理人员自身综合素质需要提高

当前的医保管理工作岗位对任职者的业务能力和政策认知解读水平都提出了极高的要求，然而，在不少医疗机构中，负责医保工作的往往并非是专业对口的人员，他们通常由临床、行政等部门调动补充而来，在涉及医保的业务专

业知识与技能方面，没有经历过系统全面的训练，其综合素质和知识构成并不契合新的医保管理岗位要求和政策、制度改革[1]。

1. 一线医生对医保的认识有待提升

由于日常临床工作繁重，为了确保诊疗的安全准确，不少一线医生耗费了大量时间精力在临床救治和病例研究工作上，所以他们往往对医保工作的政策和要求变化疏于重视，理解也显不足。

二、医院医保管理工作的改进建议

1. 不断提高医院医保管理人员的任岗素质能力

伴随着医保制度的改革进度加深，医保基金的支付管理也面临着重大的转变。这需要医保管理岗位人员不单要掌握和学习更新新形势下地方医保政策，而且还需要跨领域学习其他配套的业务知识技能，随着改革引入DRGs付费机制，医院医保管理人员的政策解读能力以及自身业务素质的提高更显得尤为迫切，因此针对新机制的操作运用也是医院应该定期开展人员岗位业务培训和考核的重点

[2]。

1. 加强医保管理工作的沟通协调

医保管理人员应该注意工作中的内外沟通协调和宣传，对内应加强针对院领导和各科室围绕及医保政策变化和付费机制变化组织专题培训，宣讲和答疑；对外要积极加强医保经办机构业务层面的沟通往来，努力参与到政策制定中去。

1. 规范医保管理措施，协调优化资源配置

政府医保改革的最终目的，在于平衡医疗资源与服务的供需。确切地讲，就是在医保成本支出最少的前提下，获得最大限度的优质医疗服务，为了实现这一点，就需要院内医保管理部门加强相关的各科室部门协同合作，通过医疗费用的数据分析和信息化审核监控以及医院财务管理工作的完善提升来切实改进医保管理工作程序[3]。

1. 加强医保信息化建设，不断精细医保管理

医疗机构应通过引入大数据分析技术等信息化手段，有效加强内部医保管理的工作流程优化、科学管理和服务效能的提高。通过运用信息化技术手段定期分析医保数据，能够为医院管理决策提供有力的数据参考,更有利于PDCA管理模式的开展。同时，各级医疗机构还应该立足医保改革新形势，借助数据分析的优势，因地制宜地完善符合自身改革需要的长足发展的绩效考核制度。

三、针对DRGs付费模式的医保管理改进建议 1)重视人力影响

DRGs付费模式的推行，将医疗机构的医保管理和病案水平都推升到了一个新的高度，为了适应新形势下的医保付费模式操作，医院人力的配置就需要进一步优化。尤其是当前形势下，疾病分组和病案填写以及手术操作编码等细节工作，对一线医务工作者的水平都有着很高的要求[4]。所以医疗机构必须加强人力资源建设，优化配置好医疗队伍，尤其应该加强基于DRGs新付费模式涉及日常医务工作中的事务性操作的业务技能培训，不断提升院内医护队伍整体的素质，以胜任新形势新要求下的本职工作。

2）加强临床医务工作者的思想观念建设

在临床医生过去工作中，出于医者责任，往往对诊疗工作本身的投入较多，而对病案的填写和科室经营成本核算等事务性工作的关注不够，如今，在DRGs付费方式不断推广的大趋势下，就需要各级医疗机构加强针对一线医务人员的思想和业务培训，以使他们能够尽快适应医保精细化管理的改革进程，尤其是病案首页填写和手术编码等工作，应该作为培训的重点。

3）完善信息化建设与薪酬考核

完善信息系统建设工作能够帮助医院实时有效地对日常运营数据进行统计调取与模型分析，并基于以上数据分析结果指导医院在医保管理工作中发现并改进问题，同时信息化技术手段还能够帮助完善针对病案的管理，提高工作效率和准确性[5]。同时在薪酬考核方面，要重视薪酬考核奖惩制度对临床人员工作

积极性的影响，一方面加强科学合理的绩效考核模型运用，另一方面也要规范监督好临床诊疗行为，将危重症的收支诊疗质量纳入考核范围，以人性化的措施，避免医疗事故的出现。

结语：

综上，在新形势新政策新气象新时代，各级医疗机构需要在内部管理上下足功夫，革新管理思想和技术手段，加强人员培养，能力提升，尤其在DRGs为医疗行业带来新挑战的当下，我们更要适应好时代潮流，为人民群众的健康负责。

参考文献：

[1] 林建飞. 医保DRGs付费对公立医院管理及经济运行的影响研究[J]. 实用手外科杂志,2019,33(4):437-438.

[2] 赵静轩. 基于目标成本法的公立医院DRGs病种成本控制分析研究[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(85):158-159.

[3] 孙航,夏琳. 医院成本核算在DRGs实施过程中的作用研究[J]. 江苏卫生事业管理,2019,30(11):1438-1440.

[4] 马鲁燕,宋米莎,王新红. 医保DRGs付费对公立医院管理及经济运行的影响研究[J]. 首席财务官,2021(15):171-172.

[5] 李琪. DRGs医保支付制度改革对医院绩效管理的影响及对策研究[J]. 环渤海经济瞭望,2021(5):105-106.