初探周围血管病之血栓性静脉炎临床路径

初探周围血管病之血栓性静脉炎临床路径

(一)适用对象

第一诊断为血栓性静脉炎行保守或手术治疗 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》： 1.腓肠肌或大腿疼痛，有时伴肿胀，一些病例可无症状。

2.有充血性心力衰竭病史，近期手术史，使用口服避孕药，或有静脉曲张史;长时间不活动也易发生该病。

4.超声检查异常;静脉造影有诊断意义。、静脉压测量周围大静脉的正常压力平均为0.58-1.18kpa(6-12cmH2O).患肢的静脉压升高，常大于1.96kpa. 5、Doppler血管超声图 正常时在股、腘及胫后静脉上可闻血流通过的声音。响声随呼吸而变化。肢体远侧加压时响度增强。如听诊区的近侧发生静脉血栓形成，则上述现象消失。

6、静脉造影可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管的情况。 (三)治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》： 保守方案

1、卧床1-2周，并抬高患肢超过心脏水平，可减轻疼痛并有利于静脉血回流，还可使血栓紧贴于静脉内膜上。

2、应早期用抗凝剂：先给肝素5，000单位静脉 注射，继以肝素静脉滴注，剂量为每小时750-1，000单位，静脉滴注较定期静脉注射的出血并发症少。肝素治疗期间应使凝血时间延长至20-30分，或 活化部分凝血活酶时间达正常对照的2-2。5倍。双香豆素类口服抗凝剂作用缓慢，可用于维持治疗，于肝素治疗的第5天起应用，使凝血酶原时间维持在正常的 2倍左右。抗凝剂能防止已有血栓的伸展，但不能溶解已有的血栓。

3、溶栓疗法：在起病6-9小时内应用可直接溶解血栓。常用尿激酶和链激酶静脉注射。因该疗法有导致出血的危险，一般只用于喀股静脉或锁骨下静脉血栓形成或并发肺栓塞时。 手术方案

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1、静脉血栓摘除术、采用 Fogarty 导管和吸引器取除血栓，方法简单、安全而有效，适应于病程不超过 72 小时的深静脉血栓形成，原发性髂 - 股静脉血栓形成取栓效果较好，但应注意术后的抗凝治疗。据 Lord 报导手术死亡率 1.3-2.5% 。脓毒病性静脉炎的治疗除使用抗生素外，有时还需切除受累的静脉。 2、下腔静脉滤网成形术或下腔静脉滤器放置术：目的是预防肺栓塞，目前仅被推荐于下肢深静脉近端血栓、禁忌抗凝治疗或抗凝治疗得当仍有肺栓塞发生、小型肺栓塞反复发作以及肺动脉栓塞摘除术后的患者。预防肺栓塞的成功率可达 97% 。

3、大隐静脉旁路移植术等 (四)标准住院日为7-14天 (五)进入路径标准

1、第一诊断必须符合血栓性静脉炎

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。 (六)术前准备2~3天 1、必须检查项目：

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、凝血系列、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)胸片、心电图、下肢动脉彩超、静脉造影、下肢动脉MRA; Doppler血管超声

2、根据患者病情选择：肺功能检查、超声心动图。 (七)选择用药。

1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行人工血管搭桥、植入支架的患者，抗菌素使用时间可延长至7天;

2、应早期用抗凝剂：先给肝素5，000单位静脉注射，继以肝素静脉滴注，剂量为每小时750-1，000单位，静脉滴注较定期静脉注射的出血并发症少。肝素治疗期间应使凝血时间延长至20-30分，或活化部分凝血活酶时间达正常对照

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的2-2。5倍。双香豆素类口服抗凝剂作用缓慢，可用于维持治疗，于肝素治疗的第5天起应用，使凝血酶原时间维持在正常的2倍左右。

3、溶栓疗法：在起病6-9小时内应用可直接溶解血栓。常用尿激酶和链激酶静脉注射。因该疗法有导致出血的危险，一般只用于喀股静脉或锁骨下静脉血栓形成或并发肺栓塞时。

4、中医中药治疗 具有良好的治疗效果,现代研究表明化瘀丹系列药物中 雪莲花 藏红花 丹皮 蜈蚣 土元等具有溶拴、抗宁、抗血小板凝集、降纤、降低血液粘度等功效，从而达到溶解已形成的血栓，加强静脉血流速度，减少内皮细胞的损伤，使病情得到缓解及治疗，从而改善患者肢体肿胀，疼痛，浅静脉曲张等代偿性改变，避免因静脉血栓形成导致的后遗症，如患肢不适、水肿、皮肤色素沉着、溃疡等 同时很大程度避免了导致脏器血栓形成。 (八)手术日为入院第3~5天。

1、麻醉方式：局部麻醉、硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉、全身麻醉。

2、术中用药：麻醉常规用药、肝素、尿激酶、术后镇痛用药。 3、输血：视术中情况而定。 (九)术后住院恢复7~10天

1、必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定 2、术后用药：

1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行人工血管搭桥、植入支架、放置溶栓管的患者，抗菌素适当延长至7天。

2、巴曲酶：患者用药前常规做凝血功能测定，若血浆纤维蛋白原为2～4 g/L或大于4 g/L，在其他指标允许的情况下，可给予巴曲酶5BU加入9%氯化钠100mL隔日静脉点滴，或首次倍量，隔日复查凝血功能，当血浆纤维蛋白原低于1g/L时停药。

3、尿激酶：患者用药前常规做凝血功能测定，若血浆纤维蛋白原为2～4 g/L或大于4 g/L，在其他指标允许的情况下，可给予尿激酶10～20万U加入9%氯化钠100mL隔日静脉点滴，或使用微量泵经溶栓导管泵入。隔日复查凝血功能，当血浆纤维蛋白原低于1g/L时停药。

4、低分子肝素钠5000u 1次/d，皮下注射。及时复查PT、APTT。

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5、前列地尔：10～20μg加入9‰氯化钠20mL隔日静脉推注，7d为一个疗程，与巴曲酶交替使用。

6、阿司匹林：每日100mg，若无禁忌，需长期口服 7、西洛他唑：50mg，Bid， 8、他汀类药物 (十) 出院标准.

1、患者体温正常，伤口、穿刺点无感染迹象，能正常下床活动。 2、没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因分析。

1、严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。 2、术后出现伤口感染、骨筋膜室综合症、电解质、酸碱平衡紊乱等并发症时，住院恢复时间相应延长。 (十二)出院饮食疗法

饮食不节制对本病的发生有一定的影响(如营养缺乏，饮酒造成脾肾失和)，饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。在缓解期，药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主，不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。急性感染期，饮食宜清淡富含营养，应戒辛辣、燥热之品。饮食疗法应结合辨治情况运用。