姓 名 参加工 作时间 现从事 专业 聘任时间 性别 出生年月 现任行政 职 务 取得资格 时间 拟申报专业技术资格 照 片 政治面貌 现任专业技术职务 拟申报专业 时间： 年 月 日至 年 月 日（累计服务时间 天） 到基层工作情况 单位名称和地点： 继续教育学分 职称外语情况 学 历 学 位 工 作 简 历 总分： 。（其中Ⅰ类 分， Ⅱ类 分。国家级Ⅰ类 分） 合格 不合格 全日制 教 育 在 职 教 育 是否 破格申报 计算机应用 免试 合格 能力考试情况 毕业院校 系及专业 毕业院校 系及专业 不合格 免试 教学 （带教）情况 科研 情况 发表 论文 论著 情况 任现职 以来是 否有医 疗差错事故、 收受红包或受行政处分 任职 期内 年度 考核 结果 公 示 结 果 单位意见： 1、公示时间；（××年×月×日至××年×月×日） 2、公示期间收到的举报或不良反应；（如无可写未收到任何举报或不良反应） 所在单位（盖章） 二O 年 月 日 备注 单位组织人事部门电话： 单位纪检监察部门电话： 说明：1、本表一式三份。一份在单位张贴公示，一份单位留存，一份随本人申报材料一并上报。 2、有违反申报条件规定情形的不得申报，如须继续申报的单位须“专题报告”说明。
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