附录B
（规范性附录）
一/二/三级高处安全作业证
申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识
申请人
作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业
作业证编号
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
安全措施(执行背面)：
作业单位负责人： 实施安全教育人 监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。
作业单位 安全员意见 作业单位 负责人意见
安全员
生产单位
车间主任
审批意见
厂（公司、中心）机动科
完工验收人意见（工程主管部门）
签字： 年 月 日 时 分
签字： 签字：
签字：
签字： 年 月 日 时 分
签字： 年 月 日 时 分
接受教育人
签字： 年 月 日 时 分
监护人
级别：作业高度在2m≤h≤5m时，称为一级高处作业； 作业高度在5m＜h≤15m时，称为二级高处作业；
作业高度在l5m＜h≤30m时，称为三级高处作业；作业高度在h＞30m时，称为特级高处作业。
9
Q/SJG-13-36-2016
附录C
（规范性附录） 高处作业安全措施
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9
安全措施
作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施：
确认人
10 11 12 13
14
编制人：
10
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