船舶名称 作业项目 作业地点 作业时间 1、船舶从事拆修锅炉、主机、锚机、舵机、电台，还应提供作业项目及部位，应急备车时间 □ 2、船舶从事试航、试车，还应提供试航证书以及船舶航行的区域说明 □ 3、船舶从事烧焊或明火作业，还应提供动火部位及项目，消防车（船）监护情况（适用时），可燃气体清除证书及复印件，具备资质的作业人员的姓附送材料 名 □ 4、船舶从事悬挂彩灯作业，还应提供彩灯悬挂示意图 □ 5、船舶从事校正磁罗经作业，还应提供罗经校正人员的资质证明及复印件、船舶航行的区域说明 □ 联系人 其它 说明事项 兹承诺： 本报备书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。 报备人签名（签章）： 年 月 日 联系电话 备案意见 备案机构： 备案时间：
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