住院时间： 出院时间： 病历号： 科室及病区： 床号： 审核人： 审核日期 基本情况 姓名 性别：男○ 女○ 年龄 身高（cm） 住址 主要诊断： 体重（kg） 住院总天数 联系方式 相应症状体征： 相关辅助检查： 不良反应史： 治疗结果：治愈○ 好转○ 无效○ 不合理用药结果：损害○ 纠纷○ 无影响 起止时间 用药名称（溶媒） 用法用量 用药记录用药医嘱审核要点及干预情况（√ ，×） 审核要点：1.适应症（有 无）2.药物选择（）3.单次剂量（）4.每日给药次数（）5.用药途径（）6用药疗程（）7.配伍禁忌（）8禁忌症（有 无）9.联合用药（）【无指征（）增加毒性（）产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复（）】 不合理用药干预：1.干预情况（有 无）2.医师采纳情况（是 否） 备注：分析用药医嘱的不合理性原因、药师干预情况及建议
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