申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
中华人民共和国建设部制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按《七、附件材料目录》所列目录顺序用A4型纸装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部网站（www.cin.gov.cn）或建筑安全监督管理信息系统（www.jzaq.net）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：
(签名) （企业公章）
年 月 日
一、企业基本情况
企业名称
注册地址 邮 编
营业执照注册号
经济类型 设立时间
联系电话 传真电话
电子邮箱 职工年平均人数
资质类别及等级
（已办理资质的填写） 主项资质
增项资质
资质证书编号
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名 性别 年龄
职务 职称 学历
固定电话 移动电话
安全生产考核
合格证发证单位 发证时间
证书编号 证书有效期
经 理
姓名 性别 年龄
职务 职称 学历
固定电话 移动电话
安全生产考核
合格证发证单位 发证时间
证书编号 证书有效期
分管安全生产副经理
姓名 性别 年龄
职务 职称 学历
固定电话 移动电话
安全生产考核
合格证发证单位 发证时间
证书编号 证书有效期
三、项目负责人简况
序号 姓名
性别 专业 安全生产考核合格证情况
发证单位 发证时间 证书编号 有效期限
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓 名 性 别 年 龄
职 务 职 称 学 历
固定电话 移动电话
安全生产考核
合格证书发证单位 发证时间
证书编号 证书有效期
专职安全生产管理人员
序号 姓 名 专 业 安全生产考核合格证情况
发证单位 发证时间 证书编号 有效期限
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号 姓 名 工 种 特种作业操作资格证书
发证单位 发证时间 证书编号 有效期限
六、安全生产许可证审批情况
市建
设行政主管部门签收
意见
经办人： （公章）
年 月 日
省建设行政主管部门审批
意见
负责人签字： （公章）
年 月 日
七、附件材料目录
一、（一）至（八）由省建设行政主管部门审查：
（一）企业法人营业执照原件及复印件；
（二）企业设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员的文件和安全管理机构组成人员明细表；
（三）企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格人员名单、考核合格证书复印件；
（四）企业特种作业人员名单、操作资格证书原件及复印件；
（五）企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核人员明细；
（六）企业从业人员工伤保险证明和当年施工项目投保意外伤害保险收据复印件；
（七）施工起重机械设备检测合格证明；
（八）生产安全事故应急救援措施、救援器材、设备清单和救援组织人员名单；
二、（九）至（十三）由市建设行政主管部门存档留查：
（九）安全生产责任制度及安全生产指标；
（十）安全生产规章制度目录、文件及各工种安全技术操作规程目录；
（十一）企业保证安全生产制定的管理办法或规章制度、本年度安全资金投入计划及实施情况；
（十二）针对本企业业务特点可能会导致的职业病种类制定相应的预防措施；
（十三）根据本企业业务特点，详细列出下列危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的有针对性和可操作性的预防监控措施和应急预案：
1、支护与降水工程；
2、土方开挖工程；
3、模板工程；
4、起重吊装工程；
5、脚手架工程；
6、拆除、爆破工程；
7、国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。
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