老年结肠癌并急性肠梗阻的术后并发症的危险因素分析

・１１ｌＯ・　ＰＪＣＣＰＶＤ　Ｊｕｌｙ　２０１２，Ｖｏｌ，２０　Ｎｏ．７　・论著・　老年结肠癌并急性肠梗阻的术后并发症的危险因素分析　曾勇　【摘要】　目的探讨老年结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发症及其危险闪素。方法　回顾性分析２００９年６月一　２０１１年６月治疗的７０例老年患者的临床资料。结果　患者术后有１９例（２７．１％）出现并发症，围手术期死亡８例　（１１．４％）。单因素分析显示，美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级３～４级、ＡＰＡＣＨＥ一Ⅲ评分者＞１４分、闭袢性结肠梗阻　及合并肠穿孔或肠浆膜撕裂术后并发症发生率较高。结论结肠癌致急性肠梗阻术后并发症发生率及围手术期死亡率　较高；对于有高危因素的患者应谨慎选择恰当术式及术后加强监护。　【关键词】　结肠肿瘤；肠梗阻；并发症；危险因素；老年　【中图分类号】Ｒ　７３５．３５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００８—５９７１（２０１２）０７—１１１０一Ｏ２　Ｆａｃｔｏｒｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｎｇ　Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｃａｎｃｅｒ　ＺＥＮＧ　Ｙｏｎｇ．Ｄｅ・　ｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｃｅｎｔｒｅ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　Ｐｅｏｐｅｌ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆＮｅｉｏｊｉａｎｇ　Ｃｉｔｙ，胁　６４１０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｄｅｎｔｉｆｙ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｎｇ　ｃｏ］ｏ・　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｌ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　７０　ｏｌｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｎｇ　ｅｏｌｏｒｅｅｔｔｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２００９　ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２０１　１　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｏｂｓｔｒｕｃ・　ｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　２７．１％ａｎｄ　１　１．４％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｕｎｉｖａｒｉａｂｌｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈｅｒ　ＡＳＡ　ｓｃｏｒｅｓ（３－４），ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ　ｓｃｏｒｅｓ＞１４，ｃｌｏｓｅｄ　ｌｏｏｐ　ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ／ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｅｒｏｓａｌ　ｔｅａｒ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｎｇ　ｃｏｌｏｒｅｅｔｌａ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｈｉ　ｈ　ｒｇａｔｅｓ　ｏｆ　ｍｏｒ－　ｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｐｅｒ　ｏｅｒｐａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｙ　ａｒｌｅ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｉｎ　ｔｈｏｓｅ　ｈｉ曲ｒｉｓｋ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｃｏｌｏｎｉｃ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ；Ｅｌｄｅｒｌｙ　液腺癌１３例。ＴＮＭ分期（＆ＩＣＣ第７版）：Ｉ期３例，Ⅱ期２５　例，Ⅲ期３２例，Ⅳ期ｌＯ例。美国麻醉医师协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉ０１ｏ百８ｔｓ。ＡｓＡ）分级：１～２级３８例；３—４　结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌是导致老年人　肠梗阻的主要原因之一，发生率为８％一２９％…。由于结肠梗　阻多为闭袢性梗阻，手术治疗时容易造成破裂穿孔，加之老年　人特殊的病理生理特点，并发合并多种基础疾病给临床治疗带　来很多困难。目前，对老年结肠癌并急性肠梗阻外科治疗后的　级３２例；基础疾病：术前合并有高血压２５例，冠状动脉粥样　硬化性心脏病ｌ７例，糖尿病６例，慢性阻塞性肺疾病１１例。　并发症的预防及处理，仍是当前临床关注的热点问题。现总结　我院自２００９年６月—２０１１年６月治疗的７０例患者的临床资　料，对其进行总结分析，以期对临床工作提供必要的佐证。　１资料与方法　１．２　ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分方　（１）急性生理学指标：体　温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、ＰＨ值、　血清Ｎａ　和Ｋ　浓度、肌酐、红细胞比容、白细胞计数及格拉　斯哥昏迷分度表（Ｇｌｓｇｏｗ　ｃｏｍａ　ｓａｃａｌｅ，ＧＣＳ）等１２项参数；　（２）慢性健康状况：伴随重要脏器功能不全或免疫障碍者加　分，急诊手术后患者加５分，择期手术后患者加２分；（３）　１．１一般资料７０例患者中男４２例　女２８例；年龄６ｏ一８９　岁；均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排粪等肠梗阻症状；术前　立位腹部ｘ线平片检查均显示为低位肠梗阻。入院后均在２４　～年龄：４５岁以上加分，其中４５～５４岁加２分，５５—６４岁加３　分，６５—７４岁加５分，大于或等于７５岁加６分。以上３项计　分之和总值为０～７１分。　１．３手术方式３２例右半结肠癌一期切除吻合３Ｏ例，２例行　回肠横结肠吻合术；３８例左半结肠癌一期切除吻合２３例，　Ｈａｌｔｍａｎｎ　１１例，单纯结肠造口４例。　７２ｈ内行急诊手术治疗；术中探查均见结肠肿瘤所致肠梗　阻，其中闭袢性结肠梗阻３６例（５１．４％）；肠穿孔ｌ７例　（２５．７％），肠浆膜撕裂ｌ５例（１８．８％），均发生于盲肠。本　组患者术后病理均证实为结肠癌。肿瘤部位：肿瘤位于其中右　侧结肠癌４８例（回盲部１８例、升结肠１０例、肝曲２０例），　左侧结肠癌２２例（横结肠５例、脾曲８例、降结肠３例、乙　状结肠６例）。病理分型：腺癌３８例，低分化腺癌１９例，黏　作者单位：６４１０００四川省内江市中区人民医院普外科　１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行统计学分析，计　数资料采用）（２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确检验分析。双侧检验Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　实用心脑肺血管病杂志２０１２年７月第２０卷勇匿　２结果　５．４％口】。相关研究作危险因素分析显示ＡＳＡ与ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评　２．１手术并发症发生情况本组患者术后有１９例（２７．１％）　分与并发症发生率有关　］。Ｔｅｎｔｅｓ等＂　的研究提示ＡＳＡ评分　是术后并发症发生的独立危险因素。王培戈等研究提示Ａ－　ＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分系统对预测结肠癌并急性肠梗阻的ＲＯＣ曲线　出现并发症，围手术期死亡８例（１１．４％），其中切口感染１２　例、肺部感染２例、腹腔感染４例、胸腔积液１例、肺栓塞１　例、肠瘘１例，肠梗阻３例，呼吸衰竭２例，败血症１例。　２．２术后并发症危险因素分析将全组患者分为并发症组　（１９例）与无并发症组（５１例）。从患者性别、ＡＳＡ分级、　ＡＵＣ为０．７８４，其最佳切断值为１４分。本研究结果提示ＡＳＡ３　—４级及ＡＰＡＣＨＥ一Ⅱ评分＞１４分的患者其术后并发症的比例　显著高于ＡＳＡ１—２级及ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分≤１４分的患者。　ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分、肿瘤部位、肿瘤ＴＭＮ分期等方面进行单　由于回盲瓣存在结直肠癌引起的肠梗阻常为闭袢性，多伴　因素分析（见表１）。　表１单因素分析情况　Ｔａｂｌｅ　１　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｓｉ－ｅ０￣ｆａｃｔｏｒ　３讨论　结肠癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤，虽然进展缓慢，　但可引起结肠急性梗阻　。作为肠梗阻的特殊类型，老年结　肠癌并发急性梗阻的临床诊治面临很多困难，首先是老年人并　存（或伴发）疾病多，免疫防御和自我修复能力较低；其次，　由于结肠的解剖生理特点使为闭襻型完全性梗阻，可致肠管极　度扩张，肠壁瘀血水肿，极易发生坏疽穿孔及中毒性休克。病　情凶险，病死率高　。对老年人结肠癌合并肠梗阻，手术是　解除梗阻的有效手段，但由于老年患者的病理生理特点，其术　后并发症多见，处理棘手，是临床医师关注的热点问题之　【５］　一Ｏ　Ａｌｖａｒｅｚ等　报道了１０７例结直肠癌梗阻与穿孔患者的临　床资料，其并发症发生率３４％，病死率１５％，本组资料患者　术后并发症发生率２７．１％，围手术期病死率１Ｉ．４％；因入组　患者均为老年患者，因此高于国内姜勇等报道的结肠癌伴发急　性肠梗阻术后并发症发生率的２１．６％及围手术期死亡率的　有水电解质酸碱平衡紊乱、肠道动力异常、肠道菌群失调等。　随着梗阻程度的加重和结肠内张力的增高，导致肠壁血供障　碍，肠黏膜屏障功能损伤，出现内毒素血症和（或）细菌移　位。如果梗阻不能及时解除将导致结肠缺血坏死或出现穿孔。　本组中高达５１．４％的患者明确诊断为闭袢性肠梗阻，其中肠　穿孔有１８例（２５．７０％），肠浆膜撕裂１５例（１８．８０％），均　发生于盲肠，可能与盲肠肠腔直径较大，肠壁较薄，血运较差　有关　。由于肠穿孔及肠浆膜撕裂的作用，使患者病情较之　无并发肠穿孔及肠浆膜撕裂患者严重程度较高，增加了术后并　发症的风险　，本组资料也证实了这一结论。　结直肠癌合并急性肠梗阻是临床严重的急腹症之一，其老　年患者高的并发症发生率和围手术期死亡率值得临床关注。患　者ＡＰＡＣＨＥ—ｌＩ评分和ＡＳＡ分级可以对术后并发症的预测有　一定的参考价值。手术术式的选择根据患者具体情况并有针对　性的开展术后监护。　参考文献　１张同成，陆振一，陈达．高龄结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科　治疗［Ｊ］．中国中西医结合外科杂志，２０１１，１７（Ｉ）：８８—９０．　２陈仿．ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ与ＡＰＡＣＨＥ一１１１评估腹部外科危重患者死亡风　险的价值［Ｊ】．中国普外基础与临床杂志，２００６，１３（１）：９７—　９９．　３　Ｓｕｈ　ＡＺ，Ａｊｉｂａｄｅ　Ａ．Ａｄｕｌｔ　ｌａｒｇｅ　ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉ・　ｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　ＡｆｒＭｅｄ，２０１ｌ，１０（１）：４５—５Ｏ．　４陈瑜，刘晓林，刘加胜，等．老年结肠癌并发急性梗阻１０６例外科　治疗分析［Ｊ］．重庆医学，２００９，３８（２３）：２８９３—２８９４．　５　ＭｃＧｉｌｌｉｃｕｄｄｙ　ＥＡ，Ｓｃｈｕｓｔｅｒ　ＫＭ，Ｄａｖｉｓ　ＫＡ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｅｅｌｏｒｅｃｔｌｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａ・　ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００９，１４４（１２）：１１５７—１１６２．　６　Ａｌｖａｒｅｚ　ＪＡ，Ｂａｌｄｏｎｅｄｏ　ＲＦ，Ｂｅａｒ　ＩＧ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｍ　ｆｏｒ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｖｅ　ｃｏｌｏｒｅｅｔａＩ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００５，１９０（３）：３７６—３８２．　７姜勇，汪欣，万远廉，等．１１１例结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发　症危险因素分析［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１１，１４（１）：４８—　５１．　８　Ｔｅｎｔｅｓ从，Ｍｉｒｅｌｉｓ　ＣＧ，Ｋａｋｏｌｉｉｒｓ　Ｓ。ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏ－　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｇｅｎｂｅｅｋｓ　Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００９，　３９４（１）：４９—５３．　９王培戈，李辉，李世宽，等．改良ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分对结直肠癌　并急性肠梗阻患者术后并发症的预测价值［Ｊ］．中华胃肠外科杂　志，２０１１，１４（４）：２５７—２６０．　（收稿日期：２０１２—０２—１ｏ）