右美托咪啶对老年人术后认知功能的影响

３５８　中国中西医结合外科杂志２０１２年８月第１８卷第４期　右美托咪啶对老年人术后认知功能的影响　项余华，叶月利，罗　苹，李有辉，曹志得　摘要　目的：探讨右美托咪啶对老年人术后认知功能的影响及可能作用机制。方法：将择期手术治疗的腰椎骨折和髋　关节置换术４６例患者随机分为对照组（Ｉ组）和右美托咪啶组（ＩＩ组），ＩＩ组麻醉诱导前静脉输注右美托咪啶，负荷剂量０．８　ｇ／ｋ　输注时间１０～１５　ｒａｉｎ，以０．５　ｍｇ・ｋｇ＿。・ｈ　的速率持续至术毕，Ｉ组给予等容量的生理盐水。于给药前（Ｔ１）、手术开始后１　ｈ（Ｔ２）　和手术结束后（Ｔ３）检测血浆皮质醇浓度，分别于术前１　ｄ、术后１　ｄ、术后３　ｄ、术后７　ｄ评估病人认知功能状态。结果：与Ｉ组比　较，ＩＩ组术后认知功能障碍发生率明显降低（Ｐ＜０．０５），皮质醇浓度在麻醉诱导后（Ｔ２）明显降低（Ｊｐ＜ｏ．０５）。结论：右美托咪啶　围术期给药，可预防老年人认知功能障碍发生，其可能机制与降低皮质醇浓度有关。　关键词：右美托咪啶；老年人；认知功能障碍；皮质醇　中图分类号：Ｒ９７１　２文献标识码＿Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１２）０４—０３５８—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００７—６９４８．２０１２．０４．００９　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｏｎ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ｐａｔｉｅｎｔ　ＸＩＡＮＧ　Ｙｕ—ｈｕａＹＥ　，Ｙｕｅ—ｌｉ，ＬＵＯ　Ｐｉｎｇ　ｅｔ，ａｌ　Ｑｕ　ｚｈｏｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｑｕｚｈｏｕ（３２４０００），Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｏｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ—ｓｉｘ　ＡＳＡ　Ｉ　ｏｒ　ＩＩ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｖ　ｄｉｖｉｄ—　ｅｄ　ｉｎｔｏ　２　ｇｒｏｕｐｓ：ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ　Ｉ）ａｎｄ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ　ＩＩ）．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｗａｓ　ｉｎｊｅｃｔｅｄ　ｉ．ｖ．　ｏｖｅｒ　１０—１５　ｍｉｎ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｅ－ｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｗａｓ　ｉｎｆｕｓｅｄ　ａｔ　ａ　ｌｏｗｅｒ　ｒａｔｅ　ｆｇｒｏｕｐ　ＩＩ１　ｕｎｔｉｌ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｏｐ－　ｅｒａｔｉｏｎ．Ｇｒｏｕｐ　Ｉ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｅｑｕａｌ　ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｎｏｒｍａｌ　ｓａｌｉｎｅ．Ｔｈｅ　ｐｌａｓｍａ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ａｔ　３　ｔｉｍｅ　ｐｏｉｎｔｓ：ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ａｔ　ｌｈ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇ—　．ｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ａｔ　１　ｄａｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｌｄ，３ｄ　ａｎｄ　７ｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　Ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　ｓｔａｔｅ　ｅｘ－　ａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ＩＩ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ＩＴｈｅ　ｐｌａｓｍａ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　．ｇｒｏｕｐ　ＩＩ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｉｎｈｉｂｉｔｅｄ　ｓｔｒｏｎｇｅｒ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｉ（Ｐ＜０．０５）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｍｅｃｈ—　ａｎｉｓｍ　ｉＳ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｌｅｖｅ１．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ，ｅｌｄｌｙ　ｐｅｏｐｌｅ（ｐａｔｉｅｎｔｓ），Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｃｏｒｔｉｓｏｌ　术后认知功能障￣（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓ—　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＯＣＤ）是指患者在麻醉手术后，出现人格、　社交能力以及认识能力的损害，是老年人术后常见　平均（６８．９３±３．３７）岁。体重４６．５～７４．５　ｋｇ，平均　（６７．９６±８．７２）ｋｇ。ＡＳＡ分级１～ＩＩ级。剔除标准：（１）　患有中枢神经系统和心理疾病者，服用镇静药、抗抑　郁药者。（２）有糖尿病、冠心病、脑梗死、肺气肿病史　者。（３）酗酒，药物依赖者。（４）存在肝肾功能障碍　者。（５）有严重视力或听力障碍或无法交流者。（６）有　房室传导阻滞者。（７）简易精神量表（ＭＭＳＥ）评分低　于ｌ７分者。采用随机数字表法分为对照组（Ｉ组）和　右美托咪啶组（ＩＩ组）。　１．２麻醉方式术前禁食１２　ｈ，禁饮８　ｈ，麻醉诱导　的一种中枢神经系统并发症。许多文献都报道ｎ］，　麻醉、手术后在ＩＣＵ使用右美托咪啶，可以减轻术后　精神障碍发病率。２００９年３月＿２０１１年１２月我们　采用右美托咪啶围术期给药，以探讨其对老年全麻　患者术后认知功能的影响及可能作机用机制。　１资料与方法　１．１一般资料择期手术治疗腰椎骨折和髋关节　置换术患者４６例，男３２例，女１４例；年龄６５～８２岁，　浙江省衢州市中医院麻醉科（衢州３２４０００）　通信作者：项余华，Ｅ－ｍａｉｈｘｉａｎｇｙｕｈｕａ＠１６３．ｔｏｍ　前肌肉注射阿托品Ｏ．５　ｍｇ。均在静吸复合全麻下手　术。行右侧颈内静脉穿刺置管，用于输液和监测　ＣＶＰ。行桡动脉插管，连续监测动脉压。麻醉诱导：　缓慢静注咪达唑仑０．０５　ｍｇ＆ｇ、芬太尼０．００５　ｍｇ／ｋｇ、　中国中西医结合外科杂志２０１２年８月第１８卷第４期　丙泊酚１～２　ｍｇ／ｋｇ、维库溴铵０．１　ｍｇ／ｋｇ。气管内　插管后接麻醉呼吸机，呼吸参数调节到ＰＥＴＣＯ２在　３Ｏ～３５　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ）。根据麻醉需要　追加适量芬太尼、泵注丙泊酚４～６　ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）和瑞　芬太尼Ｏ．０５～０．２０　Ｉｘｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），并间断静注维库溴　铵维持肌松。记录手术时间、出血量、尿量及输液　量。术中ＭＡＰ低于术前３０％时，静脉给麻黄碱５～　１０　ｍｇ。ＨＲ低于５０／ｍｉｎ时，静脉给阿托品０．５　ｍｇ。　１．３　给药方式麻醉诱导前，ＩＩ组静脉输注右美托　咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格２００　ｇ／　２　ｍＬ）负荷剂量０．８　，输注时间１０～１５　ｍｉｎ，然　后以０．５　ｇ・ｋｇ～・ｈ　的速率持续至术毕，Ｉ组给予等　容量的生理盐水。　１．４标本采集于给药前（Ｔｔ）、手术开始后１　ｈ（Ｔｚ）　和手术结束后（Ｔｓ）抽取未输液侧静脉血样，进行皮　质醇浓度测定。　１．５术后认知功能评估分别于术前１　ｄ（Ｄ－）、术　后１　ｄ（Ｄ２）、术后３　ｄ（Ｄ３）、术后７　ｄ（Ｄ４）进行ＭＭＳＥ　评分，内容包括：（１）定向力。时间定向力（５分）和地　点定向力（５分）。（２）记忆力。即刻记忆力（３分）和　延迟记忆力（３分）。（３）语言能力。命名（２分）、复　述（１分）和书写（１分）。（４）执行能力（５分）。（５）计算　力（５分）。共３０分。采用双盲法评分，低于术前基　础值２分，认为有认知功能下降。中学及以上文化　程度患者低于２４分，小学程度低于２Ｏ分，文盲低于　１７分，即认为有ＰＯＣＤ【２】。　１．６统计学处理应用ＳＰＳＳ　１　７．０统计软件包进行　统计学分析。计量资料以均数±标准差　±　）表示，　组间分析采用　佥验，计数资料采用ｘ　检验，Ｐ＜０．０５　为差异有统计学意义。　２结果　两组患者一般情况及手术时间比较，差异无统　计学意义（尸＞０．０５）。见表１。　表１　两组患者一般情况和手术时间比较（　±　麻醉过程中，未出现严重高血压、低血压和严重　窦性心动过缓。ＩＩ组芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚用　量较Ｉ组降低（Ｊｐ＜０．０５），维库溴铵用量两组无统计　学差异（Ｐ＞０．０５）。见表２。　与Ｄ１时比较，Ｉ组Ｄ２～３时ＭＭＳＥ评分降低（Ｐ＜　０．０５），ＩＩ组各时点差异无统计学意义（尸＞０．０５）。　３５９　与Ｉ组比较，ＩＩ组Ｄ２～３时ＭＭＳＥ评分升高（Ｐ＜　０．０５）。见表３。　表２两组患者全麻用药量比较（ｍｇ，　±　。ｎ＝２３）　注：与Ｉ组比较，ａｐ＜Ｏ．０５　表３两组患者不同时点ＭＭＳＥ评分比较（　±Ｓ。ｎ＝２３）　注：与Ｄ１时比较，ａｐ＜０．０５；与Ｉ组比较，ｂｐ＜０．０５　Ｉ组与ＩＩ组ＰＯＣＤ发生率分别为２６％和９％，ＩＩ组　明显降低（Ｐ＜０．０５）。　麻醉诱导后（Ｔ　），两组血浆皮质醇浓度均降　低，ＩＩ组降低更为显著（Ｐ＜Ｏ．０５）。手术结束后　（Ｔ　），两组皮质醇浓度较Ｔ　时明显降低，两组问比较　无统计学意义（尸＞０．０５）。见表４。　表４两组患者不同时间点皮质醇浓度比较（　±Ｓ。ｎｇ／ｍＬ）　注：与Ｉ组比较，ａｐ＜０．０５　３讨论　许多研究认为，应激后皮质醇的分泌可增加　ＰＯＣＤ的发病率。手术应激引起下丘脑一垂体一肾上　腺皮质轴的活动增强，使糖皮质激素含量增加，糖皮　质激素的释放，使血中的皮质醇浓度迅速升高，术后　的创伤等因素会延迟糖皮质激素的回落。早期大量　研究已经证实，高糖皮质激素血症与认知功能受损　有关。Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ等口　认为，围手术期皮质醇的分泌　与ＰＯＣＤ有关。　右美托咪啶是高选择性ＯＬ　肾上腺素受体激动　剂，具有抑制交感神经活性、镇静、镇痛作用。右美　托咪啶降低术后认知功能发生率的可能机制是，通　过右美托咪啶的交感阻滞作用，一定程度上减弱应　激反应，减少应激激素分泌，从而抑制皮质醇的合　成。大脑海马结构与人的长期及短期记忆有密切关　系　，而皮质醇浓度升高，可能会对海马细胞产生损　中国中西医结合外科杂志２０１２年８月第１８卷第４ｇｑ　害。因此推测，右美托咪啶可能通过抑制皮质醇合　成，减轻对海马细胞的损伤，降低术后认知功能障碍　发生率。　本研究通过观察组与对照组比较，表明右美托　报道　，在老年患者手术中，右美托咪啶的负荷剂量　宜小于１．０　Ｉｘｇ／ｋｇ，而且维持量随着剂量的增大，高血　压和窦性心动过缓的发生率较高。因此，我们采用　的负荷量选择０．８　Ｉ￣ｇ／ｋｇ，继以Ｏ．５　ｇ・ｋｇ～・ｈ　的速　咪啶围术期给药，可降低老年全麻患者术后ＰＯＣＤ　的发病率。ＰＯＣＤ的发病高峰一般出现在术后１—　３　ｄ【５】因此本研究于术后１、３、７　ｄ进行认知功能评　，率持续至术毕，术中未出现严重的高血压及心动过　缓病例。　参考文献：　［１］易利丹，彭六保，谭重庆，等．新型镇静、镇痛药一右美托咪啶［　中国新药与临床杂志，２０１　１，３０（１）：５—９．　［２］２　Ｆｏｌｓｔｅｉｎ　ＭＦ，Ｆｏｌｓｔｅｉｎ　ＳＥ，Ｍｃ　Ｈｕｇｈ　Ｐ．　Ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　ｓｔａｔｅ　Ａｐｒａｃｔｉ—　ｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｇｒａｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｓｔａｔｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉ－　价。我们观察到，对照组术后１　ｄ，ＭＭＳＥ评分均值　与术前比是降低的，也是ＰＯＣＤ发生率较高的时间　段，术后３　ｄ　ＭＭＳＥ评分值逐步恢复，到术后７　ｄ恢　复至麻醉前水平。出现ＰＯＣＤ者，一般在３　ｄ后　ＭＭＳＥ评分恢复近麻醉前水平，多数仅出现短时间　ｃｌａｎ［Ｊ１＿Ｊ　Ｐｓｙｅｈｉａｔｒ　Ｒｅｓ，１９９９，１２（３）：１８９—１９８．　［３］Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　ＬＳ，Ｏ　Ｂｒｉｅｎ　ＪＴ，Ｓｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎ　ＪＨ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｔ—　认知功能下降嘲，与本研究结果相一致。同时我们　观察到，麻醉药物也可以降低皮质醇的浓度，尤其是　右美托咪啶组（ＩＩ组）降低更明显，由于我们预先给　药，在应激开始前，右美托咪啶已达到一定的血浆药　物浓度，通过右美托咪啶的抗交感活性作用，一定程　度上更能减弱应激反应，减少应激激素的分泌。术　后ｌ　ｈＥ质醇的浓度两组都降低，但ＩＩ组降低更为明　显。提示右美托咪啶通过抑制皮质醇合成，减轻对　海马细胞的损伤，从而降低老年全麻患者术后认知　功障碍的发生率。　ｔｉｓｏｌ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ？［Ｊ］．　Ａｃｔａ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２００５，４９（９）：１２２５—１２３１．　［４］Ｓａｐｏｌｓｋｙ　ＲＭ．Ｇｌｕｅｏｅｏｒｔｉｃｏｉｄｓ　ａｎｄ　ｈｉｐｐｏｃａｍｐａｌ　ａｔｒｏｐｈｙ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｐｓｙ—　ｅｈｉａｔｒｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ１．Ａｒｃｈ　Ｇｅｎ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０００，５７（１０）：９２５－９３５．　［５】Ｂｉｃｋｅｌ　Ｈ，Ｇｒａｄｉｎｇｅｒ　Ｒ，Ｋｏｃｈｓ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｄｅｌｉｉｒｕｍ　ａｆｔｅｒ　ｈｉｐ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｐｓｙｅｈｉａｔｒ　Ｐｒａｘ，２００４，３１（７）：３６０－３６５．　［６】Ｒｏｈａｎ　Ｄ，Ｂｕｇｇｙ　ＤＪ，Ｃｒｏｗｌｅｙ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒ—　ａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　２４ｈｒ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｎｏｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　［Ｊ］．Ｃａｎ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００５，５２（２）：１３２－１３７．　［７］全承炫，杨小宇，陈明华，等．右美托咪啶对老年患者术后认知功　能和围术期单核细胞Ｔｏｌｌ样受体２和Ｔｏｌｌ样受体４表达的影响　［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２０１１，３１（１１）：１３３１—１３３４．　（收稿：２０１２—０４—１０修回：２０１２—０５—０６）　与Ｉ组比较，ＩＩ组的瑞芬太尼、丙泊酚用量减少，　这与右美咪啶具有镇静、镇痛作用有关。根据文献　（责任编辑李文硕）　・作者须知・　研究涉及基金项目的标识　论文所涉及的基金项目，应在文章首页左下角以“基金项目”作为标识注明基金项目名称，并在圆括号内注　明其项目编号。基金项目名称应按国家有关部门规定的正式名称填写，多项基金应依次列出，其问以分号（；）　隔开。如“基金项目：国家自然科学基金（３０２７１２６９）；‘十五’国家高技术研究发展计划（２００３ＡＡ２０５００５）”，作为　脚注的第一项。