河南省放射诊疗校验

受理编号：豫卫放申( )第 号 受理日期： 年 月 日

放射诊疗许可校验申请表

申请项目

医疗机构 （盖章）

河南省卫生健康委员会制

填 写 说 明

一、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 二、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压

（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

三、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

四、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标

准计算得出。

五、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大

使用量。

医疗机构名称 医疗机构地址 法定代表人 机构总人数 办公电话 联系人 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 申 请 许 可 项 目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 放射诊疗许可证编号 统一社会信用代码 放射工作人员数 手机号码 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□

装置名称 射线 装置 （请按副本 顺序填写） 型号 用 途 生产 厂家 物理 状态 设备 编号 主要 参数 所在 场所 操作 场所 核素名称 最大年操最大日操作量(Bq) 作量(Bq) 乙级 □( ) 非密封型放射性 同位素 工作场所级别 (个数) 甲级 □( ) 活度(Bq) 丙级 □( ) 所在场所 密封型 放射性 同位素 核素名称 活度测量日期 生产厂家 放 射 源 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 核素 名称 活度(Bq) 活度测量日期 所在 场所

下列申请材料一式二份： 1．《放射诊疗许可校验申请表》； 2．《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件， 3．《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4．放射诊疗设备、人员清单及变动情况（含大型医用设备配置许可证）； 提 交 资 料 5．放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； 6．放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； 7．放射事件发生与处理情况。 8.授权委托书（1份）。 注：放射诊疗人员清单包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 行政许可 申 请 人 法定代表人（签字）： 申报单位（公章）：

年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日