河南省燃气企业经营许可证
申 请 表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 投例投例投例投例资比% 资比% 资比% 资比% 企业主要股东 企业通讯地址 万元 邮政编码 企业注册资金 联系人 企业性质 联系电话 职称 职称 职称 职称 职称 法定代表人 企业经理 技术负责人 经营负责人 财务负责人 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
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一、燃气企业基本情况
企业名称 企业类型 1．管道燃气 2．瓶装燃气储配灌装 3．汽车加气站 4．其它 所供燃气 种类 气源来源 日平均供气量（万立方米） 高压管网（KM） 管道燃气企用户市场基本情况 低压管网（KM） 餐饮用户 名称 详细地址 中压管网（KM） 居民用户 工业用户 概况（规模） 主要场站 设施 职工总人数 燃气专业技术人员数量
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二、企业燃气专业技术人员名单
序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
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三、经培训持证上岗职工名册
序号 姓名 性年别 龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注
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四、企业经理简况
姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日
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五、企业技术负责人简况
姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日
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六、企业经营负责人简况
姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日 7
七、抢修设备和作业人员名单
姓 名 抢修设备名称 学 历 职 务 型号 岗位证书编号 数量 8
八、审查审核意见
县（市）燃气主管部门意见 （章） （章） 年 月 日 年 月 日 企业申请意见 省辖市燃气主管部门意见 省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道 燃气企业） （章） （章）
年 月 日 年 月 日
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附件2
河南省瓶装燃气分销站点经营许可
证 申 请 表
企业名称 法定代表人 申报日期
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河南省住房和城乡建设厅监制
申 请 承 诺
申请人（单位、个人）承诺：
一、本申请单位已具备申办河南省瓶装燃气分销站点经营许可证的条件；
二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；
三、本申请单位承诺对所设立的瓶装燃气分销站点负安全管理和经营管理责任；
四、遵守法律、法规、规章和管理规定。
申请单位（盖章）
申请人代表签字：
年 月 日
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一、申请设立分销站点的燃气企业基本情况
企业名称 地 址 成立时间 开户银行及 帐 号 燃气经营 许可证编号 电 话 邮政编码 注册资金 营业执照 编 号 年供瓶装气能力 （吨） 职工总数 人，其中管理人员数 人，工程技术人员 人 职 别 主要管理人员 法定代表人 姓 名 职 务 学历 职 称 从业年限 技术负责人 经营负责人 储存能力： M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个 运输能力：槽车 辆 主要设备设施情况 灌装能力： 瓶/小时 钢瓶数量： 个 压缩机： 台 烃泵： 台 二、申请设立的分销站点基本情况
站点名称 经营地址 12
站点负责人 安全技术负责人 经营规模 职 别 主要管理人员 （瓶装燃气供应站填写） 技术负责人 姓 名 抢修人员（瓶装燃气供应站填写） 法定代表人 姓 名 联系电话 职 称 营业面积 职 务 学历 职 称 从业年限 学 历 职 务 型号 岗位证书编号 数量 抢修设备名称 抢修设备 （瓶装燃气供应站填写） 申请企业意见 （盖章） 13
申请企业法人 授权意见 燃气主管部门现场踏勘后的审核意见 审批意见 瓶装燃气分销站点 经营许可证编号 附件3
河南省城镇燃气企业备案登记表
填报单位： （盖章） 填
报时间： 年 月 日
企业 名称 详细 地址 成立 时间 14
法人 代表 经营 负责人 姓 名 联系 电话 批准 时间 技术 负责人 姓名 经营 范围 职称 工商营业执照号码 规模 经营许可证 编号 分 支 机 构 情 况 序 号 1 2 3 4 5 6 名 称 详 细 地 址 经营范围 规 模 填表说明：
1．每季度末请各省辖市燃气主管部门填写本表并将电子版请发至邮箱hnrqxk@126.com。
2．“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别；“规模”栏中，瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数。
附件4
河南省瓶装燃气分销站点汇总备案表
填报单位： （盖章） 填报时间： 年 月
日
序号 分销站点名称 详细地址 设立企业 规模 经营负责人 15
填表说明：
1．每季度末请各省辖市燃气主管部门填写本表并将电子版请发至邮箱hnrqxk@126.com。
2．“设立企业”一栏填写设立该分销站点的燃气企业名称。
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