多层螺旋CT增强3期扫描对小肝癌的诊断(附48例报告)

浙江临床医学２００７年９月第９卷第９期　化，呈斑块或蛋壳样钙化，３例出现融合改变；非特异性淋巴　原发肿瘤时为特征的表现，另外，有原发肿瘤存在的情　结炎和化脓性淋巴结炎往往呈单个肿大淋巴结，融合、钙化　况下，一旦发现气管食管沟有淋巴结，则可考虑有淋巴结转　５。年轻女性，多个、多区淋巴结肿大，Ｃｒ增强表现为分　５．少见。（４）边缘：转移性淋巴结轮廓表现为清晰或模糊，本组　移＿２８例清晰为９例，多为甲状腺癌、鼻咽癌；模糊１７例　房状强化，中心坏死及形成一个大单房，内可见斑点状钙化　（６０．７％），多为喉癌、口咽癌和下咽癌。其中８例最小径＞　为颈部淋巴结结核典型表现；淋巴瘤为第三位淋巴结病变，　６ｃｍ的淋巴结均有包膜外侵犯（１００％），１１例最小径为３—　表现为双侧、多发、密度均匀、轮廓清晰的肿大淋巴结，轻中　６ｃｍ的淋巴结有５例为包膜外侵犯（４５．４％），６例最小径为　度均匀强化，常融合，坏死和钙化少见，可侵犯颈部任何区域　１．５—３ｃｍ的淋巴结有２例包膜外侵犯（３３．３％）；淋巴瘤包膜　淋巴结；非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎往往继发于头　外侵犯少见，多见于最小径＞６ｃｍ的淋巴结，本组５例中３例　面部、口腔及上呼吸道感染，具有典型的临床症状，以Ｉ区为　边缘模糊，最小径均＞６ｃｍ，且呈融合改变。活动期淋巴结结　好发部位。Ｃｒ是诊断颈部淋巴结病变的一个重要且有效的　核周围可见炎性渗出性改变，周围间隙模糊不清，具有特征　手段。并与病理学资料有机结合起来对淋巴结病变进行分　性。非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎因长期炎症刺激，　析和诊断。　使其被膜已与周围软组织发生炎性粘连，出现边缘模糊。　参考文献　（５）强化特征：转移性淋巴结癌、淋巴结结核及化脓性淋巴结　１兰宝森，马绪成，王文虎，等．中华影像医学头颈卷．北京；人民卫　炎在Ｃｒ图像上均易表现边缘强化，中央坏死呈囊状改变。　生出版社．２００２．３０７—３０８．　文献报道，不规则环行强化伴中央低密度影为鳞癌转移淋巴　２周康荣．胸部颈面部ｃＩ１　上海：上海医科大学出版社，１９９６．２７８～　结的Ｃｒ特征性表现，如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎　２８０．　为１００％＿３，　。作者以此为诊断标准，其特异性为９７．２％，准　３罗德红，石木兰，徐震纲，等．颈部转移淋巴结的ｃｒ、Ｂ超扫描与病　确性为９８％。甲状腺乳头状癌的特征性改变为淋巴结囊性　理对照研究．中华放射学杂志，１９９７，３１（９）：６０８—６１３．　变及壁内明显强化的乳头状结节，本组７例乳头状瘤中，出　４钟红，马斌林，林燕．７２例颈部淋巴结结核临床分析，浙江临床医　现５例（７１％）。而多环状强化或分房样强化、中心坏死，可　学杂志，２００５，７（１０）：１０２４．　５顾雅佳，王玖华，相加庆，等．ｃＩ１观察胸段食道癌气管食管沟淋巴　伴有周围肌肉脓肿，周围脂肪层模糊，内部见点状钙化为颈部　结转移的临床意义探讨．中华放射学杂志，２００２，３６（２）：１３９～１４１．　淋巴结结核的典型表现。本组２８例中１５例基本符合此种表　６　ｖａｌｌ　ｄｅｎ　Ｂｒｅｋｅｌ　ＭＹ／，Ｓｔｅｌ　ＨＶ，Ｃａｓｔｄｉｊｉｎｓ　ＪＡ，ｅｔ　８１．Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ　现。化脓性淋巴结炎大多为单发，环状均匀强化、壁厚，无明　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ：ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒａｄｉｄｏｇｙ　ｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９０，１７７（３）：３７９．　显壁结节和钙化。淋巴瘤常为均匀强化，边缘环状强化少见，　７　Ｓｔｅｉｎｋａｍｐ　ＨＪ，Ｈｏｓｔｅｎ　Ｎ，Ｒｉｃｈｔｅｒ　Ｃ，ｅｔ　８１．Ｅｎｇｌａｒｇｅｄ　Ｃｅｒｖｉｃａｌ　Ｌｙｍｐｈ　Ｎｏｄｅｓ　本组１例恶性淋巴瘤患者化疗后出现中央坏死、边缘强化。　ａｔ　Ｈｅｌｉｃａｌ　ｃｒ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９４，９（３）：７９５～７９８．　多层螺旋ＣＴ增强３期扫描对小肝癌的诊断（附４８例报告）　王爱明　肝癌是消化系统常见肿瘤，起病多隐匿，临床多无明显　果作出诊断。　症状，小肝癌（ｓｌｎａＨ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｓＨＣＣ）是指肿瘤　１．２检查方法使用ＰＨＩＩ２Ｓ—ＣｒＡｕｒａ螺旋Ｃｒ机扫描，常　最大直径￣＜３０ｍｍ、数目不超过３个，瘤径＜１０　ｒｌｌｍ且单个者　规口服１．５％～２．０％泛影葡胺５００ｍｌ先行全肝平扫，然后经　为微小肝癌，随着临床对影像科诊断依赖性的增大，对早　前臂静脉用高压注射注入（３００　ｍｅ４／ｍ１）优维显，总量１．５　ｍｌ／　期、小病灶肝癌的诊断提出了更高的要求。早期发现小肝　，注射速率２．５　３ｍｌ／ｓ，注射对比剂后２０—３０ｓ行全肝动脉　癌（ＳＨＣＣ）不仅可以为临床提供及时手术治疗时机，而且可　期扫描，５５～６５ｓ行门脉期扫描，平衡期１００～１０２ｓ，２～３ｍｉｎ　以提高术后生存时间。现回顾分析本院２００１年至今，本院　行延迟期扫描。扫描层厚３—５ｍｍ，螺距１—１．５，电压１０２ｋＶ，　经多层螺旋Ｃｒ诊断和病理证实ＳＨＣＣ　４８例的Ｃｒ特征，旨　电流１４０ｍＡ。扫描时嘱病人屏气，时间２０—３０ｓ。每个全肝扫　在提高其诊断水平。　描周期为８．２ｓ；扫描结束后在工作站处理图像，对同一兴趣区　１临床资料　分别在不同的时相上测量、对比和计算。　１．１一般资料共ＳＨＣＣ　８４例，男３４例，女１４例，年龄３３　２结果　～６９岁，平均５４岁。有乙肝病史４－４例，伴有明显肝硬化３５　２．１肝癌大小和数目共发现５１个病灶，大小５—３．Ｏｃｍ，　例，ＡＦＰ升高３８例。５１个癌灶，１１个病灶瘤灶≤１０　ｒｌｌｍ，２２　１１个病灶瘤灶≤１０ｍｍ，２２个病灶瘤≤２０ｒａｍ，ｌ８个瘤灶≤　个病灶瘤≤２ｏ　ｒｌｌｍ，ｌ８个瘤灶≤３０　ｒｌｌｍ。４８例中３４例经手术　３０ｍｍ。单个癌结节３８例，２个癌结节１０例，最大径总和≤　证实，７例经穿刺活检证实，其余７例结合临床其他检查结　３ｃｍ。　２．２　Ｃｒ表现病灶位于肝右叶２１例（其中多发６例），左　作者单位：３１（Ｄ２４浙江省人民医院望江山医院　叶１０例（其中多发１例），尾叶２例。平扫呈等密度１５例　维普资讯 http://www.cqvip.com

・１２７４・　浙江临床医学２００７年９月第９卷第９期　（占３０％），低密度者３１例（占６ｏ％），稍高密度者３例（占　１０％）；边界清楚１２例（占４０％），边界模糊不清１８例（占６ｏ　％）。动脉期共发现３６个病灶，门脉期共发现８个病灶，延　迟期共发现９个病灶。平扫显示４５个病灶呈低等度，８个　呈等密度。与正常肝实质相比增强后大部分呈“快进快出”　典型特征，部分表现为环状周边强化。病灶边界清楚者４０　例（８３．３％），４３例病灶（８９．６％）为动脉期出现呈高密度强　化，动脉期病灶高密度均匀强化３７例（７７．０％），其中２６个　病灶呈均匀一致明显强化为高密度，５个病灶呈轻度强化为　部分ＨＣＣ有强化表现，且强化程度升高，故肿瘤平均ＣＴ值　高于肝实质，推测这可能反映了强化的肝动脉血分布到肿　瘤血管并弥散到肿瘤间隙的间隔时间。所以动脉期扫描对　小肝癌病灶的检出非常重要。本组动脉期病灶均匀高密度　强化者３７例，占６９．８％；另外显示包膜１２例，包膜均在动　脉期和门静脉期上显示，延迟期显示欠清晰；动一门脉短路　５例，门脉期见门脉瘤栓形成３例。本组门静脉期大部分　（４２例）呈低密度（８７．５％），稍高密度者６例。延迟期病灶　呈低密度者４３例，占８９．６％。一些动脉期呈高密度的病　略高密度，６个病灶不均匀强化（包括肿瘤边缘环形强化、　部分性强化、中心点状强化）；２例动脉期为等密度，１例动　脉期为低密度，门脉期及延迟期为低密度。门静脉期大部　分（４２例）呈低密度（８７．５％），稍高密度者４例，等密度２例。　延迟期病灶呈低密度者４３例，占８９．６％，低等密度３例，高　密度强化２例。显示包膜ｌ２例，动一门脉短路５例，门脉期　见门脉瘤栓形成３例。　３讨论　绝大多数小肝癌病灶在平扫显示为低密度，但也有等　密度或高密度，密度差异取决于肿瘤本身的分化成分，还取　决于原来的肝脏基础。本组平扫呈等密度１５例（占３０％），　低密度者３１例（占６ｏ％）。肝脏具双重血供，肝动脉供血占　２０％一３０％，门静脉供血占７０％一８０％，而肝细胞癌主要　由肝动脉供血，且大多为多血供型，因此肝癌的典型表现为　在增强早期（动脉期），肝细胞癌ｃＩ＇值迅速上升，超过肝实　质，出现早期高密度强化征象；随后病灶强化达到峰值，停　留较短时间后迅速下降，门脉期时肝实质的强化达到峰值，　而肝细胞性肝癌的密度下降两密度接近，出现等密度交叉；　此后病灶成为低密度，延迟期时病灶的密度进一步下降，反　映造影剂快进快出的特点，这是螺旋ＣＴ诊断ＳＨＣＣ的基　础［　。　１６层螺旋ＣＴ由于扫描速度快，不仅在较短的时间内能　完成扫描部位，获得各期图像，并能清楚显示肝脏动、静脉　的血流动力学特点，避免了因呼吸运动造成的伪像和遗漏。　增强后多时相扫描提高了小病灶的检出率，突出了ＳＨＣＣ增　强后的表现特点，延迟期可增加ＳＨＣＣ组织与正常肝组织　间的对比度，提高分化好、乏血供ＳＨＣＣ的检出率，因而能更　多地发现合并症，如动、静脉瘘、癌栓等，有利于正确鉴别许　多肝脏小病变，如肝小血管瘤、转移瘤、再生结节＿２１　等，赵　虹等　４Ｊ认为，肿瘤开始强化的时间为２１．６　ｓ（１５　３ｏｓ），动脉　期开始的时间平均为１６ｓ（１２—２２ｓ），而动脉期结束时间平　均为４０ｓ，持续时间为平均２ｓ。在该期内肿瘤有较大范围的　明显强化，其中动脉晚期强化程度明显高于动脉早期。在　动脉早期，仅部分ＨＣＣ病灶有强化表现，且强化程度不及动　脉晚期，故肿瘤的平均ｃＩ＇值仍较低；在动脉晚期，由于绝大　灶，在门脉期和平衡期变为等密度，提示病灶血供相当丰　富，可能存在肝动脉与门脉双重供血，或者肿瘤的细胞外间　隙较大，对比剂滞留时间较长，病灶可以持续强化＿５Ｊ，本组　有２个病灶在动脉期出现高密度，而在其他各期均呈现等　密度，手术证实为肝动脉及门脉双重血供；本组门静脉期稍　高密度者４例（１１．３％），考虑与肝硬化后肝实质强化时间　延迟有关。本组中有延迟期强化２例，ＡＦＰ升高，但有肝炎　病史，诊断不确定，需要与肝血管瘤鉴别，后经Ｃｒ引导下穿　刺活检诊断为硬化型ＨＣＣ，回顾ＣＴ片及参考文献，以下有　两点可以帮助鉴别：（１）硬化型ＨＣＣ虽在动脉期有边缘环形　或结节状强化，但强化韵程度不及血管瘤高，血管瘤在动脉　期时的强化程度和主动脉的密度接近或一致；（２）在门脉期　和（或）延迟期时，病灶强化范围扩大，但始终无充填改　变［６ｌ。　小肝癌的ＣＴ影像诊断技术对于提高小肝癌的诊断正　确率是十分重要的，ＳＨＣＣ定性诊断主要靠增强扫描的动态　变化定性，已成为诊断肝癌并研究肝脏血液动力学变化的　重要无创手段，在充分结合彩超＿７Ｊ和临床实验室相关检查　能有效提高对小肝癌诊断的准确率，对提高肝癌患者的生　存率，减少肝癌术后复发率有重要意义。　参考文献　１周康荣主编　螺旋Ｃｒ．上海：上海医科大学出版社，１９９８．８７～　９５．　２黄伟鹏，陈洁容，许建生，等．小肝癌的螺旋Ｃｒ不典型表现并与病　理对照．实用放射学杂志，２０Ｏ６，２２（９）：１０８７～１０９０．　３　ＪＨ　Ｌｉｍ，Ｄ　Ｃｈｏｉ，ＳＨＫｉｍ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆＨｅｐａｔ￣＿ｌｌｕｌａｒ　Ｃａｒｅｉｎｏｎｍ：　Ｖａｌｕｅ　ｏｆＡｄｄｉｎｇＤｅｌａｙｅｄＰｈａｓｅｉｍａｇｉｎｇｔｏＤｕａｌ—ＰｈａｓｅＨｅｌｉｅａ／ＣＴ．Ｒａｄｉ—　ｏｌｏｇｙ，２００２，１７９（７）：６７～７３．　４赵虹，周康荣，严福华．多层螺旋Ｃｒ肝脏多期扫描对肝细胞癌　．检出的初步评价．中华放射学杂志，２００３，３７（８）：７４７～７５０．　５严福华，周康荣，沈继章，等．ＭＲ和Ｃｒ动态扫描对小肝癌强化特　征的比较研究．中华肿瘤杂志，２００１，２３（５）：４１３～４１６．　６严福华，徐鹏举，凌志青，等　硬化型肝癌的螺旋Ｃｒ多期扫描表　现．中国医学计算机成像杂志，２００３，９（６）：４１７～４２０．　７杨建秀，于卫中，王洪智，等．彩色多普勒超声和螺旋ｃｒ对小肝　癌的诊断价值．临床医学，２Ｏ０４，２４（１）：２６．