....卫生局：
根据国办发〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置....医疗门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：...;家庭住址：......;申请代表人姓名：...，性别：...;年龄：...岁;身份证号码：.....手机：......;申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——....医疗门诊。地址：.....建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由....个人独立举办。
二、....门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为.....市民及外来流动人口。
三、投资总额...万元。
四、附：
1、设置....医疗门诊可行性研究报告，
2....医疗门诊门诊房屋平面图
3、申请人...身份证复印件
4，...执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、...医疗门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
以上申请请贵局审查批复
申请人：...
20xx年6月10日
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