甲方(肇事方)：_______________
甲方委托代理人：_______________
乙方(受害方)：_______________
乙方委托代理人：_______________
丙方(调解方或见证方)：交警大队或(__________人民调解委员会)
_____年_____月_____日_____时_____分，甲方驾驶__________车由__________行至__________县公路__________处时，与横过公路的行人相撞，造成__________的交通事故。
事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方__________元医疗费。
经县公安交通警察大队__________号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。
甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在县公安交通警察大队警_____同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金__________元人民币，包括先前已经支付的__________元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。
甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__________元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额__________元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__________元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：_______________乙方签字(手印)：_______________
甲方委托代理人：_______________乙方委托代理人：_______________
联系电话：_______________联系电话：_______________
签约时间：_______________签约时间：_______________
甲方身份证复印件粘贴处：_______________
乙方身份证复印件粘贴处：_______________
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