尊敬的老师：
我是 初高 级 班学生 ，因 ，特向您请假 (多久)，请假时间为 年 月 日 至 。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见：
此致
敬礼!
请假人：
20xx年x月x日
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