委托人：_____, __ ， __年_月出生，__市__乡__村人。联系电话：_________________
受托人：______ ,___, __年_月出生，__市__乡__村人。联系电话：________________
委托人因判决一案，特委托作为其代理人。
受托人代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
时间：
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