委托人姓名：
受委托人姓名：XX性别：XX工作单位：XX住址：XX电话：XX
现委托XX在我与XX一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：XX
20XX年X月X日
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