申请再审人(姓名)(一审__、二审__按原裁判文书上的身份填写)
性别： 年 月 日出生 民族 (按身份证上的写)
职业及职务：
住址：(请准确具体填写，可以帮助法院及时准确送达文书)
法定代理人(或委托代理人)：
联系电话：
被申请人(姓名)(一审__、二审__按原裁判文书上的身份填写)
性别： 年 月 日出生 民族(按身份证上的写)
职业及职务：
住址：(请准确具体填写，可以帮助法院及时准确送达文书)
请求事项：
申请再审人__X因与被申请人__X (案由)纠纷一案，不服 人民法院(____) 字第号民事判决(终审判决)，申请再审。本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第X款第(X)项“ 写上该法律条款内容”;第(X)项等法定事由，特向贵院申请再审。再审请求事项：
1、
2、
事实和理由：
此致
人民法院
申请再审人：
年 月 日
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