大学学生资助管理中心：
贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：
一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。
______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章
经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____
___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日
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