劳动能力鉴定申请书

　　深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

　　第 一 联 社 保

　　性别：

　　年龄：

　　受伤时间：

　　工伤认定书编号：

　　申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复

　　部 门

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、存 根

　　与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

　　6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

　　信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

　　劳动能力鉴定结论送达方式选择

　　单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：

　　□自 行 领 取

　　□深圳市劳动能力鉴定申请书

　　深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

　　第 二 联 申 请

　　性别： ：

　　年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：

　　申请须知：

　　1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工伤认定书原件及复印件

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

　　6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

　　劳动能力鉴定结论送达方式选择

　　单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。

　　申请人签名：

　　单位盖章：

　　注意