委托人（单位）： 职务： 住址： 电话：
受委托人： 性别： 年龄： 住址： 电话：
身份证号码：现委托在我（单位） 一案中，作为我（单位）的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人（单位）接受行政机关的调查询问；
2、代委托人（单位）进行陈述、申辩或代为承认相关事实；
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我（单位）均予以承认。
委托期限： 年 月 日至 年 月 日。
委托人（签章）： 受委托人（签章）：
年 月 日 年 月 日
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