委托人(下称甲方)：
代理人(下称乙方)：
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经双方协商，就委托代理案件的相关事宜达成协议，以资共同遵守，特订立以下条款
第一条 甲方因_____________________纠纷，委托乙方以公民身份代理劳动争议仲裁活动。
第二条 乙方接受甲方委托，为甲方担任劳动争议仲裁活动的代理人，乙方的代理权限为：代为调查、取证、答辩、出庭参与仲裁活动、陈述事实、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认仲裁请求和调解、和解，以及就劳动争议仲裁委员会不予受理时向人民法院提起诉讼。
如果甲方委托的劳动争议纠纷得以和解、调解解决，和解协议、调解协议由乙方代甲方签收，本劳动争议纠纷对方支付的赔偿款、劳动争议仲裁委员会转交的赔偿款由乙方代为接收。
第三条 双方协商同意代理人相关费用及交纳办法如下：
1、甲、乙双方同意，乙方不收取甲方任何代理费用;
2、乙方代理甲方进行劳动争议仲裁活动，甲方同意支付乙方因代理活动产生的文件、资料复印费、打印费、交通费、食宿费、误工费、查询费、咨询费等费用(以下简称杂费)_____元(大写:______元)，双方协商同意，乙方在收取此费用无需向甲方提供任何票据，乙方也不再向甲方主张报销任何费用。
第四条 乙方必须依法维护甲方合法权益，按时出庭参加仲裁活动，对其执行代理事务中所知悉的甲方的隐私应当保密。如有违反，乙方依法承担赔偿责任。
第五条 如乙方不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理合同，并可要求乙方承担相应的法律责任。
第六条 甲方须真实地向乙方叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如发现甲方弄虚作假，隐瞒事实，有权中止代理，所收杂费不予退还，由此产生的后果由甲方承担。
第七条 如乙方无故终止履行合同，杂费全部退还甲方;如甲方无故终止委托事项或者撤回仲裁申请的，杂费不予退还。
第八条 甲方如未本合同第三条之约定支付杂费的，乙方有权单方面终止其代理工作并解除本合同，已收杂费不再退还。如乙方在甲方未交纳全部杂费的情况下已经履行了全部工作，甲方应及时交纳本合同第三条所确定的杂费，并按杂费的________%支付违约金。
第九条 本合同有效期，自签订之日起至本案终结止(终结包括：仲裁裁决、裁定、调解、庭外和解撤销仲裁申请)。劳动争议纠纷的一审、二审、再审、执行程序中继续委托乙方代理的，另行签订代理合同和协商相关费用。
第十条 双方就本合同发生争议，协商解决;协商不成的，由 仲裁委员会仲裁裁决。
第十一条 本合同共一份，自甲、乙双方签字后生效。由于办理劳动争议仲裁活动需要，本合同由乙方保管，乙方可向甲方提供本合同的复印件。
第十二条 甲方完全明白民事案件处理的复杂性和风险，乙方只须按照法律规定履行委托代理职责，不承担额外的责任和事实风险、法律风险。
甲方: 乙方：
身份证号码: 联系电话：
联系电话: 地址：
地址; 签订日期：20xx年 月 日
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