姓名：_______,性别_______,日期：_______出生，本人身份证号码_______，户籍地为_______。于_______日期：与_______省(自治区、市)_______市（区、县）_______乡（镇、街道）_______居民结婚，本人婚育情况如下：
本人郑重承诺：以上所填内容真实有效，如与事实不符，愿承担相关法律责任。
本人签字：
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