委托人：________________
受委托人：________________
工作单位：________________
职务：________________
电话：________________
现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。
代理人的代理权限为：
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。
委托人（签名或盖章）：__________________
受委托人（签名或盖章）：__________________
年 月 日
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