撤诉人：____________________________________________姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址。
______(名称)诉______(名称)(年度)___字第___号《关于……决定》(案由)一案，于______年______月______日诉至你院
，现请求撤回起诉。理由如下：
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
此致
________人民法院
撤诉人：________(名称)
______年______月______日
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