家庭成员姓名_________，身份证号码______________________。工作单位________________________，联系电话_____________。上一年度收入：
一、工资性收入：___________元（就业和劳动报酬、各种福利收入、养老金）。
二、经营性收入：____________元（个体工商户、企业生产经营，如有工商、法人登记的，提供执照复印件）。
三、财产性收入：____________元（利息、股息与红利、保险收益、出租房屋收入以及知识产权的收益）。
四、有登记车辆的，提供行驶证复印件。
收入合计：（大写___________元整）小写_________。
经办人签名：
负责人签名：
单位联系电话：
证明单位：（盖章）
____年____月____日
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