一、工作成效
(一)总体工作
完善“医保体系”建设。
一是积极开展城乡居民基本医疗保险参保登记工作,超额完成市级下达参保率%目标任务;切实做好医保待遇支付工作,截至目前,城镇职工基本医疗保险支出xx万元,城乡居民基本医疗保险支出x万元,大病医疗互助补充保险支出x万元。
二是持续推进生育保险和职工医疗保险合并,统一参保范围,统一基金征缴,规范待遇标准,生育保险享受待遇x人次;统一经办服务,实现生育津贴申领全程网办,统筹区内生育医疗费用出院联网结算,共拨付费用x万元。
三是提高个人账户资金使用效率,增强互助共济能力,扩大支付范围。
四是做好城镇职工基本医疗保险职能划转工作。按照“权责边界清晰、工作机制健全、流程规范有序”的原则,完成xx项经办业务划转工作。
深化“医保改革”步伐。
一是持续深化药械集中采购改革工作,将高血压、糖尿病等常见病用药纳入药品集中采购,药品平均降幅%,切实减轻了患者的经济负担。
二是坚持控制成本、合理收治,全面推进以总控下按病组分值付费为主的支付方式改革,已完成对x年参与按病组分值付费结算的家医疗机构考核。
三是深化“惠蓉保”普惠式商业健康保险试点,制定宣传方案、成立推进小组、明确专人负责、建立联动机制,积极指导承保公司因地制宜开展推广工作全区参保人数达万余人。x年获评x市多层次医疗保障体系建设试点项目“惠蓉保”先进单位。
加快“医保同城”进程。
一是切实做好异地就医联网结算工作,加强异地就医联网结算政策宣传。辖区内定点医药机构异地就医直接结算开通率达%,毗邻地区参保群众就医看病住院已实现一卡通行、一站结算。截至目前,共结算异地就医人员x人次,结算费用x万元。
二是实施异地就医备案承诺制,取消x平原经济区八市异地就医备案手续,简化了成渝地区备案手续。增加线上申请渠道,推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务,方便参保人员灵活选择备案方式。
三是推动成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益。
四是与x市荥经县医保局签订《深入推进x平原经济区医疗保障事业协同发展战略协议》,在“建机制、搭平台、强业务、促创新”四个方面达成共识,将多层面、多领域深度开展合作,联手抓好医疗保障公共服务共建共享。
推进“医保平台”上线。
一是按照省、市医保局上线工作总体部署成立工作专班,明确目标任务工作内容及目标。
二是成立现场督查组,按照分组包片原则,深度对接各定点医疗机构,收集存在的问题并进行现场指导、解决,全面深入督导保上线。
三是加强三级业务培训。强化内部培训、组织机构培训,延伸指导医疗机构开展全员培训,夯实上线业务基础。
四是主动协调作为。加强与人社局、卫健局进行沟通协调,保持信息互联互通,确保参保人员在停机期间就医及参保待遇不受影响。五是全面应对新系统上线和参保高峰期的各类问题叠加,全局干部职工“全员备战、全员上阵、全员接件”积极采取排解举措,确保参保群众的问题及时得到解决。
(二)特色亮点工作
一是不断增强长照试点动能。牢牢把握长照服务的民生属性,全面激活长照协议机构点位辐射功能和社会效益,深化长照险助力社区嵌入式养老服务实践,多渠道提供“公益十低偿”特色服务,形成“政策支撑,群众受益,企业发展,社会参与”的成华长照模式,累计惠及x名失能失智群众家庭。经验做法获市医保局认可,由市医保局作为专报刊出,并得到市医保局主要领导肯定性批示。顾连护理站作为成华区长照险上门服务示范点位,先后承接全国xx余个省市区政府部门的考察调研。
二是不断提升医保服务能力。创建医保服务站(点),主动延伸公共服务触角,创新引入社会资源,创新打造了“场景+办理、线上+线下、窗口+自助”模式,构建了“x+N”便民服务体系,为区内参保群众提供医保关系转移、异地就医备案等xx项高频医保业务。梳理服务事项清单,xx项政务服务事项全部纳入省一体化政务服务平台运行和管理,城镇职工基本医疗保险划转职能下沉至xx个街道。全面实行“综合柜员制”经办模式,为参保群众提供“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务。完善业务大厅功能区设置,提升适老化服务能力,打造智能设备自助办理、综合窗口柜面办理、专人引导辅助办理的三位一体办理模式。大力推行“容缺办”,承诺服务时限,不断推动医保服务提质增效。多渠道多方式指导区内全部定点医药机构上线运行医保电子凭证,实现“卡上办”向“码上办”的转变。
三是不断做实救助兜底工作。紧紧围绕医疗救助工作,强化部门横向联动、精准识别救助对象、落实医保兜底政策、加快待遇信息建设,最大限度地解决困难群众因病致贫、因病返贫问题,切实做到应救尽救。为x名低保对象发放定额门诊金x万元,资助x名困难群众参加城乡居民基本医疗保险及大病补充医疗保险,并对x人次困难群众发放住院救助金x万元。全区符合住院条件的定点医疗机构全部完成“一站式”即时联网结算新系统上线工作。
四是不断加强保障基金稳健运行。以法治为保障、信用管理为基础,持续开展协议监管日常监督和重点行业领域专项治理,实现对全区定点医药机构现场检查全覆盖;加强基金监管协同合作,强化全过程依法监管,制定医保基金监管工作流程,执法程序、执法依据、处置基准全统一,推进医保行政执法“三化”试点工作,强化内控管理,提升案件办理质效,并实现首例行政执法。成功组织召开了“成德眉资行政执法培训暨医保基金监管片区案例分析会”。创新监管方式,试点建设血透智能监控系统,完善现行稽核规则,逐步实现稽核标准化、规范化。培育社会化监管力量,充分调动医保体系内部参与者积极性,持续深化举报奖励制度,强化第三方协同监管,鼓励和支持新闻媒体舆论监督、社会参与监督,推动医保监管共建共治共享。全年共查出追回违规金额x万元,医药机构支付违约金x万元。
二、重点工作
一是强化经办能力建设。优化异地就医结算管理服务,开展异地就医医疗费用手工(零星)报销线上服务,提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线下线上一体化的异地就医结算服务。推进成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续工作,落实四市内实际缴纳的职工医保缴费年限予以互认、个人账户结余资金可转移接续的政策,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益,进一步提高医保服务同城化水平。
二是营造普惠共享新局面。持续践行“医保普惠共济、公平共享”理念,积极应对人口老龄化,推进医保服务空间场所和信息化设施建设,优化无障碍设施建设,推进医保经办窗口适老化建设改造。强化与其他机构、部门的对接,实现医疗救助人员信息的精准获取、对比,完善医疗救助内外监管机制,确保救助资金规范合理使用。持续将长期照护保险试点改革引向深入,指导照护机构开展中医康复、健康咨询、心理疏导、情感照护等公益服务活动,深化长期照护保险助力社区嵌入式养老服务实践。
三是医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。增强医药服务水平,充分发挥医保杠杆作用,提升医药产业发展质量。
四是抓实医保平台上线工作。上线省一体化大数据平台后在政策调整期间,及时发布通知、公告,加强源头预防,减少突发群体x事件发生带来的社会影响。坚持“统一领导、分工负责、重点突出、快速响应、防范为主”的原则,积极对接市局、指导定点机构,尽快掌握情况、作出决策,避免因政策衔接、系统故障等问题引发的群体性异常情况以及信访问题,维护群众合法权益。
三、主要举措
一是统筹实施医保征收工作。做好城乡居民基本医疗保险筹资工作。加强与区残联、民政、教育、税务、街道、社区以及辖区内学校等部门沟通,完善经办流程、畅通联络渠道、加强业务指导,确保我区城乡居民基本医疗保险参保登记率稳定保持在%以上。做好城镇职工基本医疗保险业务划转后的医保征收工作,与区社保局、税务局等部门建立良好的沟通机制,做好工作人员的业务培训,确保城镇职工基本医疗保险经办工作平稳过渡,推进法定人群全覆盖,保质保量完成参保群众应保尽保工作。
二是提升医保基金使用效能。常态化制度化开展国家组织药品耗材集中采购,逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。根据省市药品集中采购结果,组织医疗机构完成药品集采工作。加快形成鼓励定点医疗机构合理使用中选药品的导向,完善相关激励机制和绩效考核制度,充分调动医疗机构、医务人员积极性,提高参保人员体验感。
三是推动医保工作提质增效。高质完成共建共享共用的全省一体化的医保信息平台上线工作,规范医保数据管理和应用权限,促进标准化和信息化融合,实现统一医保政策、统一业务规范、统一经办流程、统一技术水平。推进医保服务空间场所和信息化设施建设,适应人口流动需要,做好各类人群和医保关系跨地区转移接续,不断提升异地结算服务深度,完善异地就医直接结算服务,改善参保人员就医体验。持续延伸医保服务窗口,着力构建分钟医保服务圈,推动医疗保障公共服务标准化、规范化。
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