申请人：_________________
被申请人：_________________
申请请求：_________________
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费_____元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴______元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费________元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资________元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金________元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金________元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金__________元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费___元;
10，请求裁决被申请人补交__________年___月申请人进入单位后至__________年___月___日的社会保险。
以上合计为：_________________元。
事实和理由：_________________
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人：________________
___________年_______月_____日
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