甲方： ，性别，民族， 年 月 日出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话： 。
乙方： ，性别，民族， 年 月 日出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话： 。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年 月 日晚上点，甲方因______，致使乙方______受伤，后乙方在___医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写： 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后，乙方__不再因此事追究甲方 的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容